Ultrasonido y resonancia magnética de lesiones miometriales (MYLUNAR)

INTRODUCCIÓN

Los sarcomas uterinos son tumores malignos raros que surgen de los tejidos mesenquimales del útero, incluidos el estroma endometrial, el músculo uterino y el tejido conectivo. Representan el 1% de las neoplasias malignas del tracto genital femenino y el 3-7% de todas las neoplasias malignas uterinas con una incidencia mundial anual de 1,55-1,95 por 100.000 mujeres. Los tumores mesenquimales malignos incluyen: leiomiosarcoma uterino (LMS), sarcoma del estroma endometrial (ESS) y sarcoma uterino indiferenciado (UUS) y otros (p. ej., adenosarcoma, sarcoma epitelioide, STUMP). La clasificación actual de la OMS también incluye un tumor de músculo liso con características que impiden un diagnóstico inequívoco de leiomiosarcoma, pero que no cumplen los criterios para leiomioma o sus variantes, por lo que se define como músculo liso uterino de potencial maligno incierto (STUMP). Si bien la mayoría de los pacientes con STUMP tienen buenos resultados, se puede observar un comportamiento agresivo inesperado en algunos de los tumores.

La edad media al diagnóstico es de aproximadamente 60 años. Sin embargo, se han diagnosticado sarcomas uterinos en mujeres de hasta 20 años. La prevalencia de sarcoma en mujeres sometidas a histerectomía o miomectomía por una masa miometrial es de aproximadamente 0,001 por ciento (1 en 1000) (Parker 94), con un rango de 0,005 (1 en 2000) a 0,28 por ciento (1 en 352). , La discriminación entre lesiones miometriales benignas y malignas es clínicamente relevante para planificar el manejo óptimo (cirugía versus tratamiento médico) y definir el abordaje quirúrgico más adecuado.

Sin embargo, el diagnóstico de sarcomas uterinos o STUMP es un desafío y ningún criterio clínico o radiológico validado puede distinguir con precisión los tumores miometriales benignos de los malignos.

En particular, los datos sobre las características ecográficas de los sarcomas uterinos son escasos y se basan principalmente en series de casos retrospectivas. El papel de la TC (tomografía computarizada) generalmente se ha limitado a identificar la enfermedad extrauterina, incluida la diseminación local dentro de la pelvis y la enfermedad metastásica. La IRM (Imágenes por resonancia magnética) representa una modalidad de diagnóstico por imágenes precisa en la evaluación de patologías ginecológicas con alto contraste de tejidos blandos, gran campo de visión y capacidades de imágenes multiplanares; sin embargo, no se han validado criterios diagnósticos precisos para discriminar entre lesiones miometriales benignas y malignas.

Hasta donde sabemos, no se han realizado grandes estudios prospectivos para evaluar un algoritmo de diagnóstico para predecir la histología maligna de las lesiones miometriales.

FINALIDADES Y OBJETIVOS DEL ENSAYO CLÍNICO

Objetivo principal:

El resultado primario es evaluar la precisión (sensibilidad/especificidad) de la categoría "Criterios naranja positivos" para predecir sarcoma uterino y STUMP en la población de pacientes con lesiones miometriales > 3 cm.

Objetivos secundarios:

1. Describir la historia clínica de pacientes con lesiones miometriales, valoradas por ecografía y manejadas de forma conservadora.
2. Evaluar la precisión de la evaluación subjetiva de un ecografista experimentado en la detección de sarcomas uterinos y STUMP en mujeres con al menos una lesión miometrial > 3 cm.
3. Comparar las características clínicas y ecográficas de pacientes con lesión miometrial benigna versus sarcomas uterinos y STUMP, confirmados histológicamente.
4. Comparar las características clínicas y de Resonancia Magnética (RM) de pacientes con lesiones miometriales benignas versus aquellas con sarcomas uterinos y STUMP, confirmados histológicamente.
5. Comparar la precisión de la evaluación subjetiva de un examinador de ultrasonido versus la de un lector de RM para detectar sarcomas uterinos y STUMP en mujeres clasificadas para cirugía ("grupo naranja").

DISEÑO EXPERIMENTAL

• Tipo de estudio: Monocéntrico, prospectivo, observacional
• Lugar: Departamento de Salud de la Mujer y el Niño, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Roma.
• Período estimado de estudio: tres años para la inscripción y dos años adicionales para la finalización del seguimiento.

TAMAÑO DE LA MUESTRA DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO

Este estudio se dimensiona sobre la hipótesis de que la categoría "Criterios naranja positivos" tiene una sensibilidad de al menos el 90 % para identificar pacientes con sarcoma uterino y STUMP entre pacientes con al menos una lesión miometrial > 3 cm, contra una hipótesis nula del 65 % [ 143]. Considerando la prevalencia de sarcoma uterino en esta población del 1,55%, según nuestra experiencia previa, para demostrar un aumento de la sensibilidad del 25% con una potencia del 90% y error alfa bilateral=5%, 2000 pacientes (con al menos un ≥ 3 cm lesión miometrial) con 30 sarcomas. Considerando un 15% de abandono (pacientes evaluados pero que no completan la observación), se incluirán 2353 pacientes. Con este número de pacientes, el estudio tendrá un poder del 100 % para demostrar un aumento similar en la especificidad de la categoría "Criterios naranja positivos" con un error alfa = 0,05. (APROBADO v11)

PARÁMETROS DE IDENTIFICACIÓN

Una lesión miometrial con el diámetro mayor > 3 cm representa la lesión diana. En caso de múltiples lesiones miometriales con morfología ecográfica similar, se seleccionará el tumor más grande como lesión diana. En caso de múltiples lesiones miometriales con diferente morfología ecográfica, el examinador ecográfico identificará la "lesión diana" sobre la base de los parámetros subjetivamente considerados sospechosos de malignidad.

PROCEDIMIENTOS DE RETIRO

El paciente puede optar por no participar en este estudio. El paciente puede elegir someterse a una reevaluación ecográfica o cirugía sin inscribirse en este estudio. El paciente puede optar por recibir otra terapia, si está disponible. En todos los casos, la mujer recibe la atención médica adecuada, incluido el tratamiento del sangrado, el dolor u otros síntomas.

TRATAMIENTO DEL SUJETO

Todas las mujeres inscritas en el estudio serán manejadas de acuerdo con el siguiente algoritmo (Figura 1. Algoritmo clínico y de diagnóstico).

Los pacientes serán valorados mediante Tarjeta Verde (Figura 2. Tarjeta Verde) para comprobar la eventual presencia de al menos una de las siguientes características clínicas y/o ecográficas:

• Tamaño máximo de la lesión ≥ 5 cm;
• Síntomas (dolor abdominal y/o pélvico, sensación de presión, distensión abdominal, infertilidad (>12 meses), dos o más abortos;
• Crecimiento rápido del diámetro más grande (Crecimiento >30% por año);
• Áreas quísticas irregulares;

• Puntuación de color 4.

  • Si no se cumplen los criterios de la Tarjeta Verde (Negative Green Criteria), el paciente recibirá un seguimiento telefónico anual durante 2 años.
  • Si uno o más criterios de la Tarjeta Verde están presentes (Criterios Verdes Positivos), se completará un formulario en papel clínico y de ultrasonido dedicado (Apéndice 1. Formulario en papel de MYLUNAR) para verificar la presencia de los criterios descritos en la Tarjeta Naranja (Figura 3 .Tarjeta Naranja):

• Características anamnésicas y clínicas:

  • Edad ≥ 45 años
  • Síntomas (sangrado uterino anormal; dolor abdominal y/o pélvico; sensación de presión; distensión abdominal)
  • LDH (Lactato deshidrogenasa) > 250 UI/L (si se conoce)

• Características del ultrasonido:

  • Tamaño máximo de la lesión ≥ 8cm
  • Crecimiento rápido del diámetro más grande (Crecimiento >30% por año)
  • Márgenes irregulares de la lesión.
  • Presencia de áreas quísticas irregulares
  • Ausencia de sombra acústica
  • Puntuación de color 4

  • Aspecto "cocido"

    • Si al menos dos criterios de la Tarjeta Naranja (incluido al menos un parámetro de ultrasonido) están presentes (Criterios Naranja Positivos), el paciente será examinado mediante Resonancia Magnética (IRM) dentro de los 30 días y clasificado para cirugía (a realizarse dentro de los 60 días). desde la inscripción en el estudio). Se completará un formulario de papel de MRI dedicado (Apéndice 2. Formulario de papel de MRI) La histología de la lesión miometrial objetivo se considerará como el parámetro estándar de oro.
    • En caso de "Criterios naranja negativos" (es decir, ningún criterio Tarjeta Naranja, o solo un criterio Tarjeta Naranja, o solo criterios clínicos Naranja) el paciente será programado para seguimiento longitudinal a los 6, 12 y 24 meses. En cada visita de seguimiento, se realizará un examen de ultrasonido transvaginal (utilizando el Formulario en papel MYLUNAR) y la paciente será reevaluada de acuerdo con la Tarjeta Naranja. En caso de "criterio naranja positivo", el paciente será clasificado para resonancia magnética y cirugía. Se registrará el tratamiento eventual para la lesión miometrial durante el período de estudio y el resultado de estos pacientes se describirá por separado.