MYometriální léze ultrazvuk a mRI (MYLUNAR)

ÚVOD

Uterinní sarkomy jsou vzácné maligní nádory vycházející z mezenchymálních tkání dělohy včetně endometriálního stromatu, děložního svalu a pojivové tkáně. Představují 1 % zhoubných nádorů ženského genitálního traktu a 3–7 % všech zhoubných nádorů dělohy s celosvětovou roční incidencí 1,55–1,95 za 100 000 ženy. Maligní mezenchimální nádory zahrnují: děložní leiomyosarkom (LMS), endometriální stromální sarkom (ESS) a nediferencovaný děložní sarkom (UUS) a další (např. adenosarkom, epiteloidní sarkom, STUMP). Současná klasifikace WHO také zahrnuje tumor hladkého svalstva se znaky, které vylučují jednoznačnou diagnózu leiomyosarkomu, ale nesplňují kritéria pro leiomyom nebo jeho varianty, proto je definován jako hladký sval děložní s nejistým maligním potenciálem (STUMP). Zatímco většina pacientů se STUMP má dobré výsledky, u některých nádorů lze pozorovat neočekávané agresivní chování.

Průměrný věk v době diagnózy je přibližně 60 let. Nicméně sarkomy dělohy byly diagnostikovány u žen ve věku 20 let. Prevalence sarkomu u žen podstupujících hysterektomii nebo myomektomii pro myometriální masu je přibližně 0,001 procenta (1 z 1000) (Parker 94), s rozmezím od 0,005 (1 z 2000) do 0,28 procenta (1 z 352). Rozlišení mezi benigními a maligními lézemi myometria je klinicky relevantní pro plánování optimální léčby (operace versus medikamentózní léčba) a pro definování nejvhodnějšího chirurgického přístupu.

Diagnóza děložních sarkomů nebo STUMP je však výzvou a žádná validovaná klinická nebo radiologická kritéria nemohou přesně odlišit benigní nádory myometria od maligních.

Zejména údaje o ultrazvukových rysech sarkomů dělohy jsou vzácné a vycházejí především z retrospektivních kazuistik. Úloha CT (počítačová tomografie) byla obecně omezena na identifikaci extrauterinního onemocnění, včetně lokálního šíření v pánvi a metastatického onemocnění. MRI (Magnetic Resonance Imaging) ) představuje přesnou diagnostickou zobrazovací modalitu při hodnocení gynekologických patologií s vysokým kontrastem měkkých tkání, velkým zorným polem a multiplanárními zobrazovacími schopnostmi; nebyla však ověřena žádná přesná diagnostická kritéria pro rozlišení mezi benigními a maligními lézemi myometria.

Podle našich nejlepších znalostí nebyly provedeny žádné velké prospektivní studie k posouzení diagnostického algoritmu k predikci maligní histologie myometriálních lézí.

ÚČELY A CÍLE KLINICKÉHO HODNOCENÍ

Primární cíl:

Primárním výstupem je vyhodnocení přesnosti (senzitivita/specifičnost) kategorie „Positive Orange Criteria“ v predikci děložního sarkomu a STUMP v populaci pacientek s lézemi myometria > 3 cm.

Sekundární cíle:

1. Popsat klinickou anamnézu pacientů s myometriálními lézemi, hodnocenými ultrazvukem a konzervativně léčenými.
2. Posoudit přesnost subjektivního hodnocení zkušeného ultrazvukového vyšetřujícího při detekci děložních sarkomů a PÁCHLU u žen s alespoň jednou >3 cm myometriální lézí.
3. Porovnat klinické a ultrazvukové charakteristiky pacientů s benigní myometriální lézí oproti pacientům se sarkomy dělohy a STUMP, histologicky potvrzeno.
4. Porovnat klinické charakteristiky a charakteristiky magnetické rezonance (MR) pacientů s benigními lézemi myometria oproti pacientům se sarkomy dělohy a STUMP, histologicky potvrzeno.
5. Porovnat přesnost subjektivního hodnocení ultrazvukového vyšetřujícího vs. MR čtečky při detekci děložních sarkomů a STUMP u žen zařazených do operace ("Orange group").

EXPERIMENTÁLNÍ DESIGN

• Typ studie: Monocentrická, prospektivní, observační studie
• Název a sídlo pracoviště: Ústav zdraví žen a dětí, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Roma.
• Předpokládaná doba studia: Tři roky pro zápis a další dva roky pro dokončení navazujícího studia.

VELIKOST VZORKU STUDOVANÉ POPULACE

Tato studie je dimenzována na hypotéze, že kategorie „Pozitivní oranžová kritéria“ má senzitivitu alespoň 90 % při identifikaci pacientek se sarkomem dělohy a STUMP mezi pacientkami s alespoň jednou myometriální lézí > 3 cm, proti nulové hypotéze 65 % [ 143]. Vezmeme-li v úvahu prevalenci děložního sarkomu v této populaci 1,55 %, podle našich předchozích zkušeností, což prokazuje zvýšení senzitivity o 25 % s 90% silou a oboustrannou alfa chybou = 5 %, 2000 pacientek (s alespoň jedním ≥ 3 cm myometriální léze) s 30 sarkomy. Vezmeme-li v úvahu 15 % vyřazených pacientů (pacienti hodnoceni, ale nedokončili pozorování), bude zařazeno 2353 pacientů. S tímto počtem pacientů bude mít studie 100% sílu při prokazování podobného zvýšení specifičnosti kategorie "Pozitivní oranžová kritéria" s chybou alfa = 0,05. (PASS v11)

IDENTIFIKAČNÍ PARAMETRY

Myometriální léze s největším průměrem >3 cm představuje cílovou lézi. V případě mnohočetných lézí myometria s podobnou ultrazvukovou morfologií bude jako cílová léze vybrán největší nádor. U mnohočetných lézí myometria s různou ultrazvukovou morfologií bude „cílová léze“ identifikována ultrazvukovým vyšetřovatelem na základě parametrů subjektivně považovaných za podezřelé z malignity.

POSTUPY ODBĚRU

Pacient se může rozhodnout, že se této studie nezúčastní. Pacient si může vybrat, zda podstoupí US revalvaci nebo operaci, aniž by se do této studie zapsal. Pacient si může zvolit jinou terapii, pokud je dostupná. Ve všech případech je ženě poskytnuta vhodná lékařská péče, včetně léčby krvácení, bolesti nebo jiných příznaků.

PŘEDMĚTOVÁ LÉČBA

Všechny ženy zařazené do studie budou řízeny podle následujícího algoritmu (obrázek 1. Klinický a diagnostický algoritmus).

Pacienti budou hodnoceni pomocí zelené karty (obrázek 2. Zelená karta), aby se zkontrolovala případná přítomnost alespoň jedné z následujících klinických a/nebo ultrazvukových charakteristik:

• Maximální velikost léze ≥ 5 cm;
• Příznaky (bolest břicha a/nebo pánve, pocit tlaku, distenze břicha, neplodnost (>12 měsíců), dva nebo více potratů;
• Rychlý růst s největším průměrem (Růst >30 % za rok);
• Nepravidelné cystické oblasti;

• Barevné skóre 4.

  • Pokud nejsou splněna žádná kritéria zelené karty (negativní zelená kritéria), bude pacient každoročně po dobu 2 let telefonicky sledován.
  • Je-li přítomno jedno nebo více kritérií zelené karty (pozitivní zelená kritéria), bude splněn speciální klinický a ultrazvukový papírový formulář (příloha 1. papírový formulář MYLUNAR), aby bylo možné zkontrolovat přítomnost kritérií popsaných na oranžové kartě (obrázek 3 . Oranžová karta):

• Anamnestické a klinické charakteristiky:

  • Věk ≥ 45 let
  • Příznaky (abnormální děložní krvácení; bolest břicha a/nebo pánve; pocit tlaku; distenze břicha)
  • LDH (laktátdehydrogenáza) > 250 UI/l (pokud je známo)

• Vlastnosti ultrazvuku:

  • Maximální velikost léze ≥ 8 cm
  • Rychlý růst s největším průměrem (Růst > 30 % za rok)
  • Nepravidelné okraje léze
  • Přítomnost nepravidelných cystických oblastí
  • Absence akustického stínu
  • Barevné skóre 4

  • "Vařené" hledisko

    • Pokud jsou přítomna alespoň dvě kritéria oranžové karty (včetně alespoň jednoho ultrazvukového parametru) (pozitivní oranžová kritéria), bude pacient do 30 dnů vyšetřen magnetickou rezonancí (MRI) a zařazen k operaci (provede se do 60 dnů od zápisu do studia). Bude splněna speciální forma papíru pro MRI (Příloha 2. Formulář papíru pro MRI). Histologie cílové myometriální léze bude považována za parametr zlatého standardu.
    • V případě „negativních oranžových kritérií“ (tj. žádná kritéria oranžové karty nebo pouze jedno kritérium oranžové karty nebo pouze klinická kritéria oranžové karty) bude pacient naplánován na dlouhodobé sledování po 6, 12 a 24 měsících. Při každé kontrolní návštěvě bude provedeno transvaginální ultrazvukové vyšetření (na papírovém formuláři MYLUNAR) a pacientka bude přehodnocena dle Oranžové karty. V případě „pozitivních oranžových kritérií“ bude pacient zařazen na MRI a operaci. Případná léčba myometriální léze během období studie bude zaznamenána a výsledky těchto pacientů budou popsány samostatně.