Myometriumläsion Ultraschall und MRI (MYLUNAR)

EINLEITUNG

Uterussarkome sind seltene bösartige Tumore, die aus dem mesenchymalen Gewebe des Uterus entstehen, einschließlich des Endometriumstromas, des Uterusmuskels und des Bindegewebes. Sie machen 1 % der malignen Erkrankungen des weiblichen Genitaltrakts und 3–7 % aller malignen Erkrankungen des Uterus mit einer weltweiten jährlichen Inzidenz von 1,55–1,95 aus pro 100.000 Frauen. Maligne mesenchimale Tumoren umfassen: Uterus-Leiomyosarkom (LMS), endometriales Stromasarkom (ESS) und undifferenziertes Uterussarkom (UUS) und andere (z. B. Adenosarkom, epitheloides Sarkom, STUMP). Die aktuelle WHO-Klassifikation umfasst auch einen glatten Muskeltumor mit Merkmalen, die eine eindeutige Diagnose eines Leiomyosarkoms ausschließen, aber nicht die Kriterien für ein Leiomyom oder seine Varianten erfüllen, und wird daher als glatter Uterusmuskel mit ungewissem malignem Potenzial (STUMP) definiert. Während die meisten STUMP-Patienten gute Ergebnisse haben, kann bei einigen Tumoren unerwartetes aggressives Verhalten beobachtet werden.

Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt bei etwa 60 Jahren. Uterussarkome wurden jedoch bereits bei Frauen im Alter von 20 Jahren diagnostiziert. Die Prävalenz von Sarkomen bei Frauen, die sich einer Hysterektomie oder Myomektomie wegen einer Myometriummasse unterziehen, beträgt etwa 0,001 Prozent (1 von 1000) (Parker 94), mit einer Spanne von 0,005 (1 von 2000) bis 0,28 Prozent (1 von 352). , Die Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Myometriumläsionen ist klinisch relevant, um das optimale Management (Operation versus medizinische Behandlung) zu planen und den am besten geeigneten chirurgischen Ansatz zu definieren.

Die Diagnose von Uterussarkomen oder STUMP ist jedoch eine Herausforderung, und keine validierten klinischen oder radiologischen Kriterien können gutartige von bösartigen Myometriumtumoren genau unterscheiden.

Insbesondere Daten zu den sonographischen Merkmalen von Uterussarkomen sind spärlich und basieren hauptsächlich auf retrospektiven Fallserien. Die Rolle der CT (Computertomographie) war im Allgemeinen darauf beschränkt, extrauterine Erkrankungen zu identifizieren, einschließlich lokaler Ausbreitung innerhalb des Beckens und metastatischer Erkrankungen. MRI (Magnetic Resonance Imaging) stellt eine genaue diagnostische Bildgebungsmodalität bei der Beurteilung gynäkologischer Pathologien mit hohem Weichteilkontrast, großem Sichtfeld und multiplanaren Bildgebungsmöglichkeiten dar; Es wurden jedoch keine genauen diagnostischen Kriterien validiert, um zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen des Myometriums zu unterscheiden.

Nach unserem besten Wissen wurden keine großen prospektiven Studien durchgeführt, um einen diagnostischen Algorithmus zur Vorhersage der malignen Histologie von Myometriumläsionen zu bewerten.

ZWECK UND ZIELE DER KLINISCHEN STUDIE

Hauptziel:

Das primäre Ergebnis ist die Bewertung der Genauigkeit (Sensitivität/Spezifität) der Kategorie „Positive Orange Criteria“ bei der Vorhersage von Uterussarkom und STUMP in der Patientenpopulation mit Myometriumläsionen > 3 cm.

Nebenziele:

1. Beschreibung der klinischen Vorgeschichte von Patienten mit myometriumalen Läsionen, die mittels Ultraschall beurteilt und konservativ behandelt wurden.
2. Bewertung der Genauigkeit der subjektiven Beurteilung durch einen erfahrenen Ultraschalluntersucher bei der Erkennung von Uterussarkomen und STUMP bei Frauen mit mindestens einer Myometriumläsion > 3 cm.
3. Vergleich der klinischen und Ultraschall-Eigenschaften von Patienten mit gutartiger Myometriumläsion mit Patienten mit Uterussarkomen und STUMP, histologisch bestätigt.
4. Vergleich der klinischen und Magnetresonanz (MR)-Eigenschaften von Patientinnen mit gutartigen Myometriumläsionen mit Patienten mit Uterussarkomen und STUMP, histologisch bestätigt.
5. Vergleich der Genauigkeit der subjektiven Beurteilung eines Ultraschalluntersuchers mit der eines MR-Lesegeräts bei der Erkennung von Uterussarkomen und STUMP bei Frauen, die für eine Operation ausgewählt wurden ("Orange-Gruppe").

EXPERIMENTELLES DESIGN

• Studientyp: Monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie
• Rahmen: Abteilung für Gesundheit von Frauen und Kindern, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Roma.
• Geschätzte Studiendauer: Drei Jahre für die Einschreibung und weitere zwei Jahre für den Abschluss der Nachbereitung.

PROBENGRÖSSE DER STUDIENBEVÖLKERUNG

Diese Studie basiert auf der Hypothese, dass die Kategorie „Positive Orange-Kriterien“ eine Sensitivität von mindestens 90 % bei der Identifizierung von Patienten mit Uterussarkom und STUMP unter Patienten mit mindestens einer myometriumalen Läsion > 3 cm hat, gegenüber einer Nullhypothese von 65 % [ 143]. Unter Berücksichtigung der Prävalenz des Uterussarkoms in dieser Population von 1,55 %, nach unseren bisherigen Erfahrungen, um eine Steigerung der Sensitivität von 25 % mit einer 90 %-Power und einem bilateralen Alpha-Fehler = 5 % zu demonstrieren, wurden 2000 Patientinnen (mit mindestens einem ≥ 3 cm Myometriumläsion) mit 30 Sarkomen benötigt. Unter Berücksichtigung von 15 % der Drop-out-Patienten (bewertete Patienten, die die Beobachtung jedoch nicht abgeschlossen haben) werden 2353 Patienten aufgenommen. Mit dieser Patientenzahl wird die Studie eine 100-prozentige Aussagekraft haben, um eine ähnliche Steigerung der Spezifität der Kategorie „Positive Orange-Kriterien“ mit einem Alpha-Fehler von 0,05 nachzuweisen. (PASS v11)

IDENTIFIZIERUNGSPARAMETER

Eine Myometriumläsion mit dem größten Durchmesser > 3 cm stellt die Zielläsion dar. Bei mehreren Myometriumläsionen mit ähnlicher Ultraschallmorphologie wird der größte Tumor als Zielläsion ausgewählt. Bei multiplen Myometriumläsionen mit unterschiedlicher Ultraschallmorphologie wird die „Zielläsion“ vom Ultraschalluntersucher anhand der subjektiv malignitätsverdächtigen Parameter identifiziert.

RÜCKTRITTSVERFAHREN

Der Patient kann sich dafür entscheiden, nicht an dieser Studie teilzunehmen. Der Patient kann sich für eine US-Neubewertung oder einen chirurgischen Eingriff entscheiden, ohne sich in diese Studie einzuschreiben. Der Patient kann sich für eine andere Therapie entscheiden, falls verfügbar. In allen Fällen erhält die Frau eine angemessene medizinische Versorgung, einschließlich der Behandlung von Blutungen, Schmerzen oder anderen Symptomen.

SUBJEKTBEHANDLUNG

Alle an der Studie teilnehmenden Frauen werden gemäß dem folgenden Algorithmus behandelt (Abbildung 1. Klinischer und diagnostischer Algorithmus).

Die Patienten werden anhand einer Green Card (Abbildung 2. Green Card) beurteilt, um das eventuelle Vorhandensein von mindestens einem der folgenden klinischen und/oder Ultraschallmerkmale zu überprüfen:

• Maximale Größe der Läsion ≥ 5 cm;
• Symptome (Bauch- und/oder Beckenschmerzen, Druckgefühl, aufgeblähter Bauch, Unfruchtbarkeit (> 12 Monate), zwei oder mehr Abtreibungen;
• Schnelles Wachstum mit dem größten Durchmesser (Wachstum >30 % pro Jahr);
• Unregelmäßige zystische Bereiche;

• Farbwert 4.

  • Wenn kein Green-Card-Kriterium erfüllt ist (Negative Green-Kriterien), erhält der Patient 2 Jahre lang eine jährliche telefonische Nachsorge.
  • Wenn ein oder mehrere Green-Card-Kriterien vorhanden sind (positive grüne Kriterien), wird ein spezielles klinisches und Ultraschall-Papierformular (Anhang 1. MYLUNAR-Papierformular) ausgefüllt, um das Vorhandensein der in der Orange Card beschriebenen Kriterien zu überprüfen (Abbildung 3 Orange Karte):

• Anamnestische und klinische Merkmale:

  • Alter ≥ 45 Jahre alt
  • Symptome (anormale Uterusblutung; Bauch- und/oder Beckenschmerzen; Druckgefühl; aufgeblähter Bauch)
  • LDH (Lactatdehydrogenase) > 250 UI/L (falls bekannt)

• Ultraschalleigenschaften:

  • Maximale Größe der Läsion ≥ 8 cm
  • Schnelles Wachstum mit dem größten Durchmesser (Wachstum >30 % pro Jahr)
  • Unregelmäßige Ränder der Läsion
  • Vorhandensein unregelmäßiger zystischer Bereiche
  • Fehlen akustischer Schatten
  • Farbwert 4

  • "Gekochter" Aspekt

    • Wenn mindestens zwei Orange-Card-Kriterien (darunter mindestens ein Ultraschallparameter) vorliegen (Positive Orange Criteria), wird der Patient innerhalb von 30 Tagen mittels Magnetresonanz (MRT) untersucht und auf eine Operation (innerhalb von 60 Tagen durchzuführen) triagiert seit der Einschreibung in das Studium). Ein spezielles MRT-Papierformular wird ausgefüllt (Anhang 2. MRT-Papierformular). Die Histologie der Zielmyometriumläsion wird als Goldstandardparameter betrachtet.
    • Im Fall von „negativen Orange-Kriterien“ (d. h. kein Orange-Card-Kriterium oder nur ein Orange-Card-Kriterium oder nur orangefarbene klinische Kriterien) wird der Patient nach 6, 12 und 24 Monaten für eine Langzeitnachsorge eingeplant. Bei jedem Nachsorgebesuch wird eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt (unter Verwendung des MYLUNAR-Papierformulars) und die Patientin wird gemäß der Orange Card erneut untersucht. Bei „positiven Orange-Kriterien“ wird der Patient für MRT und Operation triagiert. Die eventuelle Behandlung der Myometriumläsion während des Studienzeitraums wird aufgezeichnet und das Ergebnis dieser Patienten wird separat beschrieben.