Lesão Miometrial Ultrassom E Ressonância Magnética (MYLUNAR)

INTRODUÇÃO

Os sarcomas uterinos são tumores malignos raros que surgem dos tecidos mesenquimais do útero, incluindo o estroma endometrial, músculo uterino e tecido conjuntivo. Eles representam 1% das malignidades do trato genital feminino e 3-7% de todas as malignidades uterinas com uma incidência mundial anual de 1,55-1,95 por 100.000 mulheres. Os tumores mesenquimais malignos incluem: leiomiossarcoma uterino (LMS), sarcoma estromal endometrial (ESS) e sarcoma uterino indiferenciado (UUS) e outros (por exemplo, adenossarcoma, sarcoma epitelioide, STUMP). A classificação atual da OMS também inclui um tumor de músculo liso com características que impedem um diagnóstico inequívoco de leiomiossarcoma, mas não preenchem os critérios para leiomioma, ou suas variantes, portanto, é definido como músculo liso uterino de potencial maligno incerto (STUMP). Embora a maioria dos pacientes com STUMP tenham bons resultados, um comportamento agressivo inesperado pode ser observado em alguns dos tumores.

A média de idade ao diagnóstico é de aproximadamente 60 anos. No entanto, os sarcomas uterinos foram diagnosticados em mulheres a partir dos 20 anos de idade. A prevalência de sarcoma em mulheres submetidas a histerectomia ou miomectomia para uma massa miometrial é de aproximadamente 0,001 por cento (1 em 1.000) (Parker 94), com uma variação de 0,005 (1 em 2.000) a 0,28 por cento (1 em 352). , A discriminação entre lesões benignas e malignas do miométrio é clinicamente relevante para planejar o manejo ideal (cirurgia versus tratamento médico) e para definir a abordagem cirúrgica mais adequada.

No entanto, o diagnóstico de sarcomas uterinos ou STUMP é um desafio e nenhum critério clínico ou radiológico validado pode distinguir com precisão tumores miometriais benignos de malignos.

Em particular, os dados sobre as características ultrassonográficas dos sarcomas uterinos são escassos e são baseados principalmente em séries de casos retrospectivos. O papel da TC (tomografia computadorizada) geralmente se limita a identificar doenças extrauterinas, incluindo disseminação local dentro da pelve e doença metastática. MRI (Magnetic Resonance Imaging) representa uma modalidade de imagem diagnóstica precisa na avaliação de patologias ginecológicas com alto contraste de tecidos moles, grande campo de visão e recursos de imagem multiplanar; no entanto, nenhum critério diagnóstico preciso foi validado para discriminar entre lesões miometriais benignas e malignas.

Até onde sabemos, nenhum grande estudo prospectivo foi realizado para avaliar um algoritmo de diagnóstico para prever a histologia maligna das lesões do miométrio.

FINALIDADES E OBJETIVOS DO ENSAIO CLÍNICO

Objetivo primário:

O resultado primário é avaliar a precisão (sensibilidade/especificidade) da categoria "Critério Laranja Positivo" na previsão de sarcoma uterino e STUMP na população de pacientes com lesões miometriais > 3 cm.

Objetivos secundários:

1. Descrever a história clínica de pacientes com lesões miometriais, avaliadas por ultrassonografia e tratadas de forma conservadora.
2. Avaliar a precisão da avaliação subjetiva de um examinador de ultrassom experiente na detecção de sarcomas uterinos e STUMP em mulheres com pelo menos uma lesão miometrial >3 cm.
3. Comparar as características clínicas e ultrassonográficas de pacientes com lesão miometrial benigna versus aquelas com sarcomas uterinos e STUMP confirmados histologicamente.
4. Comparar as características clínicas e de Ressonância Magnética (RM) de pacientes com lesões miometriais benignas versus aquelas com sarcomas uterinos e STUMP, confirmados histologicamente.
5. Comparar a precisão da avaliação subjetiva de um examinador de ultrassom versus a de um leitor de RM na detecção de sarcomas uterinos e STUMP em mulheres triadas para cirurgia ("grupo laranja").

DESIGN EXPERIMENTAL

• Tipo de estudo: Estudo monocêntrico, prospectivo, observacional
• Local: Departamento de Saúde da Mulher e da Criança, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Roma.
• Período estimado do estudo: Três anos para a inscrição e mais dois anos para a conclusão do acompanhamento.

TAMANHO DA AMOSTRA DA POPULAÇÃO DO ESTUDO

Este estudo é dimensionado com base na hipótese de que a categoria "Critério Laranja Positivo" tem uma sensibilidade de pelo menos 90% na identificação de pacientes com sarcoma uterino e STUMP entre pacientes com pelo menos uma lesão miometrial > 3 cm, contra uma hipótese nula de 65% [ 143]. Considerando a prevalência de sarcoma uterino nessa população de 1,55%, conforme nossa experiência anterior, para demonstrar um aumento na sensibilidade de 25% com poder de 90% e erro alfa bilateral = 5%, 2.000 pacientes (com pelo menos um ≥ 3 cm lesão miometrial) com 30 sarcomas. Considerando um abandono de 15% (pacientes avaliados, mas não completando a observação), 2.353 pacientes serão incluídos. Com este número de pacientes, o estudo terá 100% de poder em demonstrar um aumento semelhante na especificidade da categoria "Critérios Laranja Positivos" com um erro alfa=0,05. (APROVADO v11)

PARÂMETROS DE IDENTIFICAÇÃO

Uma lesão miometrial com o maior diâmetro > 3 cm representa a lesão alvo. No caso de múltiplas lesões miometriais com morfologia ultrassonográfica semelhante, o maior tumor será selecionado como lesão-alvo. No caso de lesões miometriais múltiplas com morfologia ultrassonográfica diferente, a "lesão alvo" será identificada pelo examinador ultrassonográfico com base nos parâmetros considerados subjetivamente suspeitos de malignidade.

PROCEDIMENTOS DE RETIRADA

O paciente pode optar por não participar deste estudo. O paciente pode optar por uma reavaliação ou cirurgia por US sem se inscrever neste estudo. O paciente pode optar por receber outra terapia, se disponível. Em todos os casos, a mulher recebe cuidados médicos adequados, incluindo tratamento para sangramento, dor ou outros sintomas.

TRATAMENTO DO ASSUNTO

Todas as mulheres inscritas no estudo serão tratadas de acordo com o seguinte algoritmo (Figura 1. Algoritmo Clínico e Diagnóstico).

Os pacientes serão avaliados por um Green Card (Figura 2. Green Card) para verificar a eventual presença de pelo menos uma das seguintes características clínicas e/ou ultrassonográficas:

• Tamanho máximo da lesão ≥ 5cm;
• Sintomas (dor abdominal e/ou pélvica, sensação de pressão, distensão abdominal, infertilidade (>12 meses), dois ou mais abortos;
• Maior diâmetro de crescimento rápido (Crescimento >30% ao ano);
• Áreas císticas irregulares;

• Pontuação de cores 4.

  • Se nenhum critério do Green Card for cumprido (Critérios Verdes Negativos), o paciente receberá um acompanhamento telefônico anual por 2 anos.
  • Se um ou mais critérios do Green Card estiverem presentes (Critérios Verdes Positivos), um formulário de papel clínico e de ultrassom dedicado (Apêndice 1. Formulário de Papel MYLUNAR) será preenchido para verificar a presença dos critérios descritos no Cartão Laranja (Figura 3 . Cartão Laranja):

• Características anamnésticas e clínicas:

  • Idade ≥ 45 anos
  • Sintomas (sangramento uterino anormal; dor abdominal e/ou pélvica; sensação de pressão; distensão abdominal)
  • LDH (lactato desidrogenase) > 250 UI/L (se conhecido)

• Características do ultrassom:

  • Tamanho máximo da lesão ≥ 8cm
  • Crescimento rápido de maior diâmetro (crescimento > 30% ao ano)
  • Margens irregulares da lesão
  • Presença de áreas císticas irregulares
  • Ausência de sombra acústica
  • Cor Pontuação 4

  • Aspecto "cozido"

    • Se pelo menos dois critérios do Orange Card (incluindo pelo menos um parâmetro ultrassonográfico) estiverem presentes (Critérios Laranja Positivos), o paciente será examinado por meio de Ressonância Magnética (RM) em até 30 dias e triado para cirurgia (a ser realizada em até 60 dias). desde a inscrição no estudo). Um formulário de papel de ressonância magnética dedicado será preenchido (Apêndice 2. Formulário de papel de ressonância magnética) A histologia da lesão miometrial alvo será considerada como o parâmetro padrão-ouro.
    • No caso de "Critérios Laranja negativos" (ou seja, nenhum critério Orange Card, ou apenas um critério Orange Card, ou apenas critérios clínicos Orange) o paciente será agendado para acompanhamento longitudinal em 6, 12 e 24 meses. Em cada consulta de acompanhamento, será realizado um exame de ultrassom transvaginal (usando o Formulário de papel MYLUNAR) e a paciente será reavaliada de acordo com o Orange Card. No caso de "Critérios Laranja positivos", o paciente será triado para ressonância magnética e cirurgia. O tratamento eventual para a lesão miometrial durante o período do estudo será registrado e o resultado desses pacientes será descrito separadamente.