拡張型心筋症におけるCRT-PまたはCRT-D (CRT-REALITY)

治験の目標 ICD-Reality 治験は、治験責任医師主導の多施設共同前向き無作為対照試験です。 非虚血性心筋症および心不全患者における CRT-D または CRT-P 移植の効果を判断することを目的としています。 この試験を開始した理由は、これらの患者のかなりの数に対するエビデンスに基づいた治療法が不足しているためです。 これらの患者では、最近の治療の進歩にもかかわらず、5 年死亡率は 20% と高いままです。 現在入手可能なエビデンスに基づくと、最新の薬物療法により死亡率が大幅に低下しているため、これらの患者のうちどの患者が ICD を受けるべきかは定かではありません。 症候性 HF、LVEF ≤35%、LGE-CMR で左心室中壁線維症のない患者は、CRT-P のみの移植と比較して、CRT-D 移植の恩恵を受けないという仮説を立てています。 私たちの仮説が確認された場合、これは、これらの患者の管理に関する証拠を提供し、一般的な日常の実践と医療費に大きな影響を与える可能性があります.

臨床仮説:

症候性 HF を有し、LVEF が 35% 以下で、後期ガドリニウム造影心血管磁気共鳴画像法 (CMR) で LV 中壁線維症を伴わない患者は、CRT-P のみの移植と比較して、CRT-D 移植の恩恵を受けません。

スクリーニングと無作為化が必要な推定患者数:

研究力分析によると、600 人の患者を無作為化する必要があります。 患者の 35% が LG-E 陽性であると推定され、無作為化から除外されるため、924 人の患者をスクリーニングする必要があります。

事前審査:

非虚血性心不全で外来を受診し、試験に適格と思われる患者は、薬物療法が最適化されます。 心不全の最大許容薬物療法が達成された後に、適格なLVEFおよびNT-proBNPレベルを測定する必要があるため、外来部門でのスクリーニング訪問は、薬物療法の最適化の1〜2か月後に予定されます。

ふるい分け：

インフォームドコンセントに署名後、スクリーニング検査を行います。 インフォームドコンセントは、すべてのセンターの主治医によって取得され、署名された原本は、研究の全期間、各センターに保管されます。 スクリーニング検査には、病歴、基礎となる心臓病の記録が含まれます。 次の併存疾患は具体的に記録されます: 末梢動脈疾患、脳血管疾患、肺疾患、真性糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸、喫煙、および過去 5 年間の悪性疾患。 バイタルサイン、NYHA機能クラス、脈拍数、安静時血圧による身体検査が行われます。 心臓血管の薬理学的治療は文書化されます。 クレアチニン、推定糸球体濾過率、肝臓検査、TSH、NT-proBNP など、標準的な検査パラメータが記録されています。 バイプレーンシンプソン法を使用して、LVEF ≤35% を確認するために、経胸壁心エコー検査が行われます。 文書化されるのは、LV 収縮末期および拡張末期の直径と容積、心室中隔および LV 後壁の厚さ、1 回拍出量、心拍出量、インデックス付き左心房容積、心臓弁膜症の存在とグレード、右心室の直径、TAPSE、存在および肺高血圧症のグレード。 重度の冠状動脈性心疾患の患者を除外するために以前に行われなかった場合は、選択的冠動脈造影が行われます。 LGE-CMRイメージングは​​、他のすべての臨床データを知らされていないオペレーターによって実行され、左心室の中間壁線維症を評価します。

かなりの量の線維症を有する患者は研究から除外され、SCDを予防するためのICD移植に重点を置いた地元の慣行に従って治療されます。

ランダム化:

最大限に許容される薬物療法を含むすべての適格基準を満たした後、被験者は登録した医師によって 1:1 の比率で無作為化され、CRT-D または CRT-P 移植を受けます。 無作為化は、すべての無作為化担当者から独立した、独立した生物医学および統計センターによって管理されるスタンドアロンの Web ベースの CRF を通じて患者を登録する医師によって実行されます。 Web CRF ベースの割り当てシーケンスは、コンピューターで生成された乱数に基づいており、介入の種類が割り当てられるまで隠されます。

処理：

無作為化後、デバイスはできるだけ早く（2 週間以内）移植されます。 ICD は、一般的な実践に従って、抗頻脈ペーシングとショック療法でプログラムされます。

ファローアップ：

すべての患者は、移植後少なくとも 3 年間追跡調査されます。 移植後、すべての患者は外来患者部門で6か月ごとに検査され、スクリーニング訪問と同様に、病歴、バイタルサイン、身体検査、およびNT-proBNPの評価が行われます。 機器制御は6ヶ月ごとに実施されます。

デバイスの移植後、付随するケアと可能なすべての付随する介入は、一般的な慣行に従って実行されます。

患者は、考えられるエンドポイントについて評価されます。 心不全、脳卒中または不整脈による死亡および入院は、研究期間を通じて記録されます。

生活の質 (QoL) は、ベースライン時およびフォローアップ中に毎年評価されます。 患者は、一般的な QoL については SF-36 アンケート、疾患固有の QoL については MacNew アンケートに記入します。

エンドポイント分類委員会は、入院と死亡の因果関係を判断します。 独立したデータ監視委員会は、研究全体を通して死亡率データを定期的に見直します。

安全上の理由から、すべての患者は、毎日の心電図モニタリングと分析を使用して追跡されます。 ホームモニタリングユニットからの心電図は、専用のセンターで評価されます。 このセンターは、患者の安全性と研究のエンドポイントに関して、ホーム監視ユニットから送信された ECG を評価します。 ホームモニタリングユニットがリズムの乱れを明らかにした場合、彼らは患者の主治医に連絡し、CRF に記録を残します。 CRT-P 患者のホームモニタリングで持続性心室性頻脈性不整脈が記録された場合、CRT-D へのクロスオーバーの可能性についてできるだけ早く決定が下され、記録されます。

介入プロトコルから逸脱する患者（例： CRT-D 移植へのクロスオーバー) は、引き続きフォローアップされます。

目隠し:

トライアルの参加者は、トライアルの全期間、デバイスの種類を知らされません。

無作為化および移植を行う医師は、デバイスの種類について盲目にされることはありません。 これらの医師は、その後の患者のフォローアップに注意を払い、機密保持宣言に署名しません。

同じことは、フォローアップの訪問中にデバイスの尋問に参加する医師/技術者にも当てはまります。 デバイスの種類は非表示になり、医師は機密保持宣言に署名します。 患者の文書では、デバイスの種類は明らかになりません。

埋め込まれたデバイスの種類を隠すために最大限の努力が払われます。 移植は筋肉内で行われ、デバイスの尋問のフォローアップ訪問では、デバイスの種類は明らかになりません。

フォローアップの訪問に参加し、すべての患者のデータを Web ベースの CRF に入力する医師は、埋め込まれたデバイスの種類を知らされません。

装置の種類を明らかにする必要がある緊急事態の場合、すなわち、リードの骨折、移植部位の感染、心室頻拍の場合、サイトの主任研究者は患者の盲検を解除することを決定します。 これは CRF に文書化されます。