CRT-P tai CRT-D laajentuneessa kardiomyopatiassa (CRT-REALITY)

Tutkimuksen tavoitteet ICD-Reality-tutkimus on tutkijan johtama, monikeskus, prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Pyrimme selvittämään CRT-D- tai CRT-P-istutuksen vaikutusta ei-iskeemiseen kardiomyopatiaan ja sydämen vajaatoimintaan. Syy, miksi aloitimme tämän tutkimuksen, on näyttöön perustuvan hoidon puute huomattavalle määrälle näitä potilaita. Näillä potilailla 5 vuoden kuolleisuus on edelleen jopa 20 % huolimatta viimeaikaisista terapeuttisista edistysaskeleista. Tällä hetkellä saatavilla olevan näytön perusteella nykyaikaisen lääkehoidon aiheuttaman kuolleisuuden merkittävän laskun vuoksi ei ole varmaa, kenelle näistä potilaista pitäisi saada ICD. Oletamme, että potilaat, joilla on oireinen HF, LVEF ≤35 % ilman vasemman kammion keskiseinän fibroosia LGE-CMR:llä, eivät hyödy CRT-D-implantaatiosta verrattuna pelkkään CRT-P-istutteeseen. Jos hypoteesimme vahvistuu, tämä voisi tarjota todisteita näiden potilaiden hoidosta, jolla on merkittävä vaikutus yleisiin päivittäisiin käytäntöihin ja terveydenhuoltomenoihin.

Kliininen hypoteesi:

Potilaat, joilla on oireinen sydämen vajaatoiminta, LVEF ≤ 35 % ja joilla ei ole LV:n keskiseinän fibroosia myöhäisessä gadoliinia parantavassa kardiovaskulaarisessa magneettiresonanssikuvauksessa (CMR), eivät hyödy CRT-D-implantaatiosta verrattuna pelkkään CRT-P-implantaatioon.

Arvioitu seulonnan ja satunnaistettujen potilaiden määrä:

Tutkimustehoanalyysin mukaan satunnaistetaan 600 potilasta. Koska 35 %:lla potilaista arvioidaan olevan LG-E-positiivisia ja näin ollen satunnaistamisen ulkopuolelle, 924 potilasta on tutkittava.

Esitarkastus:

Potilaiden, joilla on ei-iskeeminen HF, jotka vierailevat poliklinikalla ja jotka ovat mahdollisesti oikeutettuja tutkimukseen, lääkehoito optimoidaan. Seulontakäynti avohoitoon suunnitellaan 1-2 kuukauden kuluttua lääkehoidon optimoinnista, koska kelvollinen LVEF- ja NT-proBNP-taso on mitattava, kun sydämen vajaatoiminnan suurin siedettävä lääkehoito on saavutettu.

Seulonta:

Tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen suoritetaan seulontatutkimus. Hoitava lääkäri hankkii tietoisen suostumuksen jokaisessa keskuksessa ja allekirjoitettu alkuperäinen säilytetään kussakin yksittäisessä keskuksessa koko tutkimuksen ajan. Seulontatutkimus sisältää sairaushistorian, taustalla olevan sydänsairauden dokumentoinnin. Seuraavat rinnakkaissairaudet dokumentoidaan erityisesti: ääreisvaltimotauti, aivoverisuonisairaus, keuhkosairaus, diabetes mellitus, verenpainetauti, uniapnea, tupakan käyttö ja mikä tahansa pahanlaatuinen sairaus viimeisen viiden vuoden aikana. Tehdään fyysinen tarkastus elintoimintoineen, NYHA-toimintaluokka, syke, lepoverenpaine. Kardiovaskulaarinen farmakologinen hoito dokumentoidaan. Normaalit laboratorioparametrit tallennetaan, mukaan lukien kreatiniini, arvioitu glomerulusten suodatusnopeus, maksakokeet, TSH, NT-proBNP. Transtorakaalinen kaikututkimus tehdään LVEF:n ≤35 % vahvistamiseksi käyttämällä kaksitaso-Simpsonin menetelmää. Dokumentoidaan LV:n loppusystoliset ja loppudiastoliset halkaisijat ja tilavuudet, kammion väliseinän ja LV takaseinän paksuus, aivohalvaustilavuus, sydämen minuuttitilavuus, indeksoitu vasemman eteisen tilavuus, läppäsydänsairauden esiintyminen ja aste, oikean kammion halkaisija, TAPSE, läsnäolo ja keuhkoverenpainetaudin aste. Vakavaa sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden poissulkemiseksi tehdään valikoiva koronarografia, jos sitä ei ole tehty aiemmin. LGE-CMR-kuvauksen suorittaa operaattori, joka on sokeutunut kaikille muille kliinisille tiedoille vasemman kammion keskiseinän fibroosin arvioimiseksi.

Potilaat, joilla on huomattava määrä fibroosia, suljetaan pois tutkimuksesta ja heitä hoidetaan paikallisen käytännön mukaisesti painottaen ICD-istutusta SCD:n estämiseksi.

Satunnaistaminen:

Kun kaikki kelpoisuuskriteerit, mukaan lukien maksimaalisesti siedetty farmakoterapia, ovat täyttyneet, lääkärit satunnaistavat heidät suhteessa 1:1 saamaan CRT-D- tai CRT-P-istutuksen. Satunnaistamisen suorittavat lääkärit, jotka rekisteröivät potilaita erillisen verkkopohjaisen CRF:n kautta, jota hallinnoi riippumaton biolääketieteen ja tilastokeskus, joka on riippumaton kaikesta satunnaistetusta henkilöstöstä. Web-CRF-pohjainen allokointisekvenssi perustuu tietokoneella luotuihin satunnaislukuihin, ja se piilotetaan, kunnes interventiotyyppi on määritetty.

Hoito:

Satunnaistamisen jälkeen laitteet implantoidaan mahdollisimman pian (2 viikon kuluessa). ICD:hen ohjelmoidaan takykardiaa estävä tahdistus ja sokkihoito yleisen käytännön mukaisesti.

Seuranta:

Kaikkia potilaita seurataan vähintään 3 vuotta implantoinnin jälkeen. Implantaation jälkeen kaikki potilaat tutkitaan 6 kuukauden välein avohoidossa, jossa arvioidaan sairaushistoria, elintoiminnot, fyysinen tutkimus ja NT-proBNP kuten seulontakäynnillä. Laitetarkastus suoritetaan 6 kuukauden välein.

Laitteen implantoinnin jälkeen samanaikainen hoito ja kaikki mahdolliset samanaikaiset toimenpiteet suoritetaan yleisen käytännön mukaisesti.

Potilaat arvioidaan mahdollisten päätepisteiden suhteen. Sydämen vajaatoiminnan, aivohalvauksen tai rytmihäiriöiden vuoksi kuolleet ja sairaalahoidot kirjataan koko tutkimuksen ajan.

Elämänlaatua (QoL) arvioidaan lähtötilanteessa ja vuosittain seurannan aikana. Potilaat täyttävät SF-36-kyselyn yleistä elämänlaatua varten ja MacNew-kyselyn sairauskohtaista elämänlaatua varten.

Päätepisteiden luokittelukomitea arvioi sairaalahoidot ja kuolemantapaukset syy-yhteyden perusteella. Riippumaton tietojen seurantakomitea tarkastelee määräajoin kuolleisuustietoja koko tutkimuksen ajan.

Turvallisuussyistä kaikkia potilaita seurataan päivittäisellä EKG-seurannalla ja -analyysillä. Kotiseurantayksiköiden EKG arvioidaan erityiskeskuksessa. Tämä keskus arvioi kotiseurantayksiköistä lähetetyt EKG:t potilasturvallisuuden ja tutkimuksen päätepisteiden osalta. Jos kotiseurantayksikkö paljastaa rytmihäiriöitä, he ovat yhteydessä potilaan lääkäriin ja tekevät merkinnän CRF:ään. Jos pitkäkestoinen kammiotakyarytmia dokumentoidaan kotivalvonnassa CRT-P-potilaalla, päätös mahdollisesta siirtymisestä CRT-D:hen tehdään ja dokumentoidaan mahdollisimman pian.

Potilaat, jotka poikkeavat interventioprotokollasta (esim. siirtyminen CRT-D-implantaatioon) jatketaan seurantaa.

Sokeus:

Kokeilun osallistujat sokeutuvat laitteen tyypille koko kokeilun ajan.

Satunnaistettavia ja implantoivia lääkäreitä ei sokea laitteen tyypin suhteen. Nämä lääkärit eivät huolehdi seuraavien potilaiden seurannasta eivätkä allekirjoita luottamuksellisuusvakuutusta.

Sama koskee lääkäreitä/teknikoita, jotka osallistuvat laitteen kyselyyn seurantakäyntien aikana. Laitetyyppi piilotetaan ja lääkärit allekirjoittavat salassapitoilmoituksen. Potilaiden dokumentaatio ei paljasta laitteen tyyppiä.

Implantoidun laitteen tyyppi pyritään piilottamaan mahdollisimman paljon. Implantaatio tapahtuu lihaksensisäisesti ja laitteen kyselyn seurantakäynnit eivät paljasta laitteen tyyppiä.

Lääkärit, jotka osallistuvat seurantakäynneille ja syöttävät kaikki potilaiden tiedot verkkopohjaiseen CRF:ään, sokeutuvat implantoidulle laitetyypille.

Hätätilanteessa, jossa on tarve paljastaa laitteen tyyppi, eli lyijymurtuma, infektio implantaatiopaikassa, kammiotakykardia, paikanpäätutkija päättää poistaa potilaan sokeuden. Tämä dokumentoidaan CRF:ssä.