CRT-P или CRT-D при дилатационной кардиомиопатии (CRT-REALITY)

Цели исследования Исследование ICD-Reality представляет собой многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование под руководством исследователя. Мы стремимся определить эффект имплантации CRT-D или CRT-P у пациентов с неишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью. Причина, по которой мы инициировали это исследование, заключается в отсутствии доказательного лечения значительного числа этих пациентов. У этих пациентов 5-летняя смертность остается на уровне 20%, несмотря на недавние терапевтические достижения. Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, из-за значительного снижения смертности благодаря современной фармакотерапии неясно, кому из этих пациентов следует установить ИКД. Мы предполагаем, что пациенты с симптоматической СН, ФВ ЛЖ ≤35%, без фиброза средней стенки левого желудочка по данным LGE-CMR, не получат пользы от имплантации CRT-D по сравнению с имплантацией только CRT-P. Если наша гипотеза подтвердится, это может предоставить доказательства для ведения этих пациентов со значительным влиянием на обычную повседневную практику и расходы на здравоохранение.

Клиническая гипотеза:

Пациенты с симптоматической СН, с ФВ ЛЖ ≤35% и без фиброза средней стенки ЛЖ при позднем усилении гадолинием сердечно-сосудистой магнитно-резонансной томографии (МРТ) не получат пользы от имплантации CRT-D по сравнению с имплантацией только CRT-P.

Предполагаемое количество пациентов, нуждающихся в скрининге и рандомизации:

Необходимо рандомизировать 600 пациентов в соответствии с анализом мощности исследования. Поскольку 35 % пациентов оцениваются как LG-E-положительные и, таким образом, исключены из рандомизации, необходимо провести скрининг 924 пациентов.

Предварительный просмотр:

Фармакотерапия пациентов с неишемической СН, посещающих амбулаторное отделение и, возможно, имеющих право на участие в исследовании, будет оптимизирована. Через 1-2 месяца после оптимизации фармакотерапии назначат скрининговый визит в поликлинику, так как после достижения максимально переносимой фармакотерапии сердечной недостаточности необходимо измерить квалифицирующую ФВ ЛЖ и уровень NT-proBNP.

Скрининг:

После подписания информированного согласия будет проведено скрининговое обследование. Информированное согласие будет получено лечащим врачом в каждом центре, и подписанный оригинал будет храниться в каждом отдельном центре в течение всего периода исследования. Скрининговое обследование будет включать историю болезни, документацию основного сердечного заболевания. Будут специально задокументированы следующие сопутствующие заболевания: заболевание периферических артерий, заболевание сосудов головного мозга, заболевание легких, сахарный диабет, гипертония, апноэ во сне, употребление табака и любое злокачественное заболевание в течение последних 5 лет. Будет проведен физикальный осмотр с жизненно важными показателями, функциональным классом NYHA, частотой пульса, артериальным давлением в покое. Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний будет задокументировано. Регистрируют стандартные лабораторные показатели, в том числе креатинин, расчетную скорость клубочковой фильтрации, печеночные пробы, ТТГ, NT-proBNP. Будет проведена трансторакальная эхокардиография для подтверждения ФВ ЛЖ ≤35% с использованием биплоскостного метода Симпсона. Будут документированы конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры и объемы ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, ударный объем, сердечный выброс, индексированный объем левого предсердия, наличие и степень порока сердца, диаметр правого желудочка, TAPSE, наличие и степени легочной гипертензии. Селективная коронарография будет выполнена, если она не проводилась ранее, чтобы исключить пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца. Визуализация LGE-CMR будет выполняться оператором, ослепленным всеми другими клиническими данными, для оценки фиброза средней стенки левого желудочка.

Пациенты со значительным фиброзом будут исключены из исследования и пролечены в соответствии с местной практикой с акцентом на имплантацию ИКД для предотвращения ВСС.

Рандомизация:

После выполнения всех критериев приемлемости, включая максимально переносимую фармакотерапию, субъекты будут рандомизированы врачами, которые их зарегистрировали, в соотношении 1:1 для имплантации CRT-D или CRT-P. Рандомизация будет проводиться врачами, регистрирующими пациентов через автономную веб-систему CRF, управляемую независимым центром биомедицины и статистики, независимым от всего рандомизирующего персонала. Последовательность распределения на основе веб-CRF будет основана на сгенерированных компьютером случайных числах и будет скрыта до тех пор, пока не будет назначен тип вмешательства.

Уход:

После рандомизации устройства будут имплантированы как можно скорее (в течение 2 недель). ИКД будет запрограммирован на антитахикардическую стимуляцию и шоковую терапию в соответствии с общепринятой практикой.

Следовать за:

Все пациенты будут находиться под наблюдением в течение не менее 3 лет после имплантации. После имплантации все пациенты будут проходить обследование каждые 6 месяцев в амбулаторном отделении с оценкой истории болезни, основных показателей жизнедеятельности, физического осмотра и NT-proBNP, как и при скрининговом посещении. Контроль устройства будет проводиться каждые 6 месяцев.

После имплантации устройства сопутствующий уход и все возможные сопутствующие вмешательства будут проводиться в соответствии с общепринятой практикой.

Пациентов будут оценивать на предмет возможных конечных точек. Случаи смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инсульта или аритмии будут регистрироваться на протяжении всего периода исследования.

Качество жизни (КЖ) оценивают исходно и ежегодно во время последующего наблюдения. Пациенты будут заполнять опросник SF-36 для общего качества жизни, опросник MacNew для определения качества жизни по конкретному заболеванию.

Комитет по классификации конечных точек будет рассматривать случаи госпитализации и смерти на предмет причинно-следственной связи. Независимый комитет по мониторингу данных будет периодически проверять данные о смертности на протяжении всего исследования.

В целях безопасности за всеми пациентами будет проводиться ежедневный мониторинг и анализ ЭКГ. ЭКГ из отделений домашнего мониторинга будет оцениваться в специализированном центре. Этот центр будет оценивать ЭКГ, отправленные из отделений домашнего мониторинга, с точки зрения безопасности пациентов и конечных точек исследования. Если в отделении домашнего мониторинга выявляются какие-либо нарушения ритма, они свяжутся с лечащим врачом пациента и сделают запись в ИРК. Если устойчивая желудочковая тахиаритмия задокументирована при домашнем мониторинге у пациента с CRT-P, будет принято и задокументировано решение о возможном переходе на CRT-D как можно скорее.

Пациенты, которые будут отклоняться от протоколов вмешательства (например, переход на имплантацию CRT-D) будет продолжаться.

Ослепление:

Участники пробной версии не будут знать тип устройства на протяжении всего пробного периода.

Врачи, проводящие рандомизацию и имплантирующие устройства, не будут слепы к типу устройства. Эти врачи не будут заботиться о последующем наблюдении пациентов и подпишут декларацию о конфиденциальности.

То же самое относится и к врачам/техническим специалистам, занимающимся опросом устройства во время последующих посещений. Тип устройства будет скрыт, а врачи подпишут декларацию о конфиденциальности. В документации пациентов не указан тип устройства.

Будут приложены максимальные усилия, чтобы скрыть тип имплантированного устройства. Имплантация будет внутримышечной, и последующие визиты для опроса устройства не выявят тип устройства.

Врачи, посещающие последующие визиты и вводящие данные всех пациентов в веб-систему CRF, не будут знать тип имплантированного устройства.

В экстренных случаях с необходимостью выявления типа устройства, т. е. перелом свинца, инфекция в месте имплантации, желудочковая тахикардия, главный исследователь участка принимает решение о снятии слепого наблюдения с пациента. Это будет задокументировано в CRF.