CRT-P oder CRT-D bei Dilatativer Kardiomyopathie (CRT-REALITY)

Die Studienziele Die ICD-Reality-Studie ist eine prüfergeführte, multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie. Unser Ziel ist es, die Wirkung einer CRT-D- oder CRT-P-Implantation bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz zu bestimmen. Der Grund, warum wir diese Studie initiiert haben, ist das Fehlen einer evidenzbasierten Behandlung für die erhebliche Anzahl dieser Patienten. Bei diesen Patienten liegt die 5-Jahres-Sterblichkeit trotz jüngster therapeutischer Fortschritte bei bis zu 20 %. Basierend auf der derzeit verfügbaren Evidenz ist aufgrund einer signifikanten Abnahme der Sterblichkeit durch moderne Pharmakotherapie nicht sicher, welcher dieser Patienten einen ICD erhalten sollte. Wir gehen davon aus, dass Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, LVEF ≤ 35 % und ohne linksventrikuläre Mittelwandfibrose bei LGE-CMR nicht von einer CRT-D-Implantation im Vergleich zu einer reinen CRT-P-Implantation profitieren werden. Wenn sich unsere Hypothese bestätigt, könnte dies einen Beweis für das Management dieser Patienten mit signifikanten Auswirkungen auf die allgemeine tägliche Praxis und die Gesundheitsausgaben liefern.

Klinische Hypothese:

Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, mit LVEF ≤ 35 % und ohne LV-Mittelwandfibrose in der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie (CMR) mit später Gadolinium-Verstärkung profitieren nicht von einer CRT-D-Implantation im Vergleich zu einer reinen CRT-P-Implantation.

Geschätzte Anzahl der Patienten, die gescreent und randomisiert werden müssen:

600 Patienten müssen gemäß der Studienstärkenanalyse randomisiert werden. Da schätzungsweise 35 % der Patienten LG-E-positiv und damit von der Randomisierung ausgeschlossen sind, müssen 924 Patienten gescreent werden.

Vorauswahl:

Patienten mit nicht-ischämischer Herzinsuffizienz, die eine Ambulanz aufsuchen und möglicherweise für die Studie in Frage kommen, erhalten eine optimierte Pharmakotherapie. Ein Screening-Besuch in einer Ambulanz wird in 1-2 Monaten nach der Optimierung der Pharmakotherapie angesetzt, da die qualifizierenden LVEF- und NT-proBNP-Spiegel gemessen werden müssen, nachdem eine maximal verträgliche Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz erreicht wurde.

Vorführung:

Nach der Unterzeichnung der Einverständniserklärung wird eine Screening-Untersuchung durchgeführt. Die Einverständniserklärung wird vom behandelnden Arzt in jedem Zentrum eingeholt und ein unterschriebenes Original wird in jedem einzelnen Zentrum für die gesamte Dauer der Studie aufbewahrt. Die Screening-Untersuchung umfasst die Anamnese und die Dokumentation der zugrunde liegenden Herzerkrankung. Folgende Komorbiditäten werden speziell dokumentiert: periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrale Gefäßerkrankung, Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Tabakkonsum und alle bösartigen Erkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre. Körperliche Untersuchung mit Vitalzeichen, NYHA-Funktionsklasse, Pulsfrequenz, Ruheblutdruck wird durchgeführt. Die kardiovaskuläre pharmakologische Behandlung wird dokumentiert. Standard-Laborparameter werden aufgezeichnet, einschließlich Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, Lebertests, TSH, NT-proBNP. Eine transthorakale Echokardiographie wird durchgeführt, um eine LVEF von ≤ 35 % unter Verwendung der Doppeldecker-Simpson-Methode zu bestätigen. Dokumentiert werden endsystolische und enddiastolische LV-Durchmesser und -Volumen, Dicke des Ventrikelseptums und der LV-Hinterwand, Schlagvolumen, Herzzeitvolumen, indexiertes linksatriales Volumen, Vorhandensein und Grad der Herzklappenerkrankung, rechter Ventrikeldurchmesser, TAPSE, Vorhandensein und Grad der pulmonalen Hypertonie. Eine selektive Koronarographie wird durchgeführt, falls dies noch nicht geschehen ist, um Patienten mit einer schweren koronaren Herzkrankheit auszuschließen. Die LGE-CMR-Bildgebung wird von einem Bediener durchgeführt, der für alle anderen klinischen Daten verblindet ist, um die linksventrikuläre Mittelwandfibrose zu bewerten.

Patienten mit einer erheblichen Menge an Fibrose werden von der Studie ausgeschlossen und gemäß der örtlichen Praxis behandelt, wobei der Schwerpunkt auf der ICD-Implantation liegt, um SCD zu verhindern.

Randomisierung:

Nach Erfüllung aller Eignungskriterien, einschließlich maximal verträglicher Pharmakotherapie, werden die Patienten von den Ärzten, die sie in einem Verhältnis von 1:1 aufgenommen haben, randomisiert, um eine CRT-D- oder CRT-P-Implantation zu erhalten. Die Randomisierung wird von Ärzten durchgeführt, die Patienten über ein eigenständiges webbasiertes CRF einschreiben, das von einem unabhängigen Biomedizin- und Statistikzentrum verwaltet wird, unabhängig von allen randomisierenden Mitarbeitern. Die web-CRF-basierte Zuordnungssequenz basiert auf computergenerierten Zufallszahlen und wird bis zur Zuordnung der Interventionsart verborgen.

Behandlung:

Nach der Randomisierung werden die Geräte so schnell wie möglich (innerhalb von 2 Wochen) implantiert. Der ICD wird wie üblich mit Antitachykardie-Stimulation und Schocktherapie programmiert.

Nachverfolgen:

Alle Patienten werden mindestens 3 Jahre nach der Implantation nachbeobachtet. Nach der Implantation werden alle Patienten alle 6 Monate in einer Ambulanz mit Anamneseerhebung, Vitalzeichen, körperlicher Untersuchung und NT-proBNP wie beim Screening-Besuch untersucht. Alle 6 Monate wird eine Gerätekontrolle durchgeführt.

Nach der Geräteimplantation werden die Begleitpflege und alle möglichen Begleiteingriffe praxisgerecht durchgeführt.

Die Patienten werden auf mögliche Endpunkte untersucht. Todesfälle und Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Arrhythmien werden während der gesamten Studiendauer erfasst.

Die Lebensqualität (QoL) wird zu Studienbeginn und jährlich während der Nachsorge beurteilt. Die Patienten füllen den SF-36-Fragebogen für die allgemeine Lebensqualität und den MacNew-Fragebogen für die krankheitsspezifische Lebensqualität aus.

Ein Endpunkt-Klassifizierungsausschuss entscheidet über Krankenhauseinweisungen und Todesfälle auf Kausalität. Ein unabhängiger Datenüberwachungsausschuss wird die Sterblichkeitsdaten während der gesamten Studie regelmäßig überprüfen.

Aus Sicherheitsgründen werden alle Patienten mit einer täglichen EKG-Überwachung und -Analyse überwacht. Das EKG der Home-Monitoring-Einheiten wird in einem eigenen Zentrum ausgewertet. Dieses Zentrum wertet die von den Home-Monitoring-Einheiten gesendeten EKGs im Hinblick auf die Patientensicherheit und die Studienendpunkte aus. Wenn die Home-Monitoring-Einheit eine Rhythmusstörung feststellt, wird sie den Arzt des Patienten kontaktieren und einen Eintrag im CRF vornehmen. Wenn bei einem CRT-P-Patienten eine anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmie im Home-Monitoring dokumentiert wird, wird schnellstmöglich eine Entscheidung über einen möglichen Wechsel auf CRT-D getroffen und dokumentiert.

Patienten, die von Interventionsprotokollen abweichen (z. Umstellung auf CRT-D-Implantation) werden weiterhin nachverfolgt.

Blendung:

Die Studienteilnehmer werden für die gesamte Dauer der Studie gegenüber dem Gerätetyp verblindet.

Die randomisierenden und implantierenden Ärzte werden nicht über den Typ des Geräts verblendet. Diese Ärzte kümmern sich nicht um die Nachsorge der Patienten und unterschreiben eine Schweigepflichtserklärung.

Dasselbe gilt für die Ärzte/Techniker, die bei der Geräteabfrage während der Nachsorgeuntersuchungen anwesend sind. Der Gerätetyp wird ausgeblendet und Ärzte unterschreiben eine Vertraulichkeitserklärung. Aus der Patientendokumentation geht der Gerätetyp nicht hervor.

Es wird größtmögliche Anstrengung unternommen, um den Typ des implantierten Geräts zu verbergen. Die Implantation erfolgt intramuskulär, und die Nachuntersuchungen zur Geräteabfrage geben den Gerätetyp nicht preis.

Die Ärzte, die an den Nachsorgeuntersuchungen teilnehmen und alle Patientendaten in das webbasierte CRF eingeben, werden gegenüber dem implantierten Gerätetyp verblindet.

Im Notfall, bei dem die Art des Geräts offengelegt werden muss, d. h. Elektrodenbruch, Infektion am Ort der Implantation, ventrikuläre Tachykardie, entscheidet der leitende Prüfarzt des Zentrums, den Patienten zu entblinden. Dies wird im CRF dokumentiert.