CRT-P lub CRT-D w kardiomiopatii rozstrzeniowej (CRT-REALITY)

Cele badania Badanie ICD-Reality jest prowadzonym przez badacza, wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Naszym celem jest określenie wpływu implantacji CRT-D lub CRT-P u pacjentów z kardiomiopatią inną niż niedokrwienna i niewydolnością serca. Powodem, dla którego rozpoczęliśmy to badanie, jest brak leczenia opartego na dowodach dla znacznej liczby tych pacjentów. U tych pacjentów 5-letnia śmiertelność utrzymuje się na poziomie 20% pomimo niedawnych postępów terapeutycznych. Na podstawie obecnie dostępnych dowodów, ze względu na znaczny spadek śmiertelności dzięki nowoczesnej farmakoterapii, nie jest pewne, który z tych pacjentów powinien otrzymać ICD. Stawiamy hipotezę, że pacjenci z objawową HF, LVEF ≤35%, bez zwłóknienia ściany środkowej lewej komory w badaniu LGE-CMR, nie odniosą korzyści z implantacji CRT-D w porównaniu z implantacją samej CRT-P. Jeśli nasza hipoteza zostanie potwierdzona, może to dostarczyć dowodów na postępowanie z tymi pacjentami, które ma znaczący wpływ na powszechną codzienną praktykę i wydatki na opiekę zdrowotną.

Hipoteza kliniczna:

Pacjenci z objawową HF, z LVEF ≤35% i bez zwłóknienia ściany środkowej LV w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (CMR) z późnym wzmocnieniem po podaniu gadolinu nie odniosą korzyści z implantacji CRT-D w porównaniu z implantacją samej CRT-P.

Szacunkowa liczba pacjentów potrzebnych do badania przesiewowego i randomizacji:

Zgodnie z analizą mocy badania należy zrandomizować 600 pacjentów. Ponieważ szacuje się, że 35% pacjentów jest LG-E-dodatnich, a tym samym wykluczonych z randomizacji, 924 pacjentów należy poddać badaniu przesiewowemu.

Wstępne badania przesiewowe:

Pacjenci z nieniedokrwienną HF zgłaszający się do poradni i ewentualnie kwalifikujący się do badania zostaną zoptymalizowani pod kątem farmakoterapii. Wizyta przesiewowa w oddziale ambulatoryjnym zostanie wyznaczona za 1-2 miesiące po optymalizacji farmakoterapii, ponieważ po osiągnięciu maksymalnej tolerowanej farmakoterapii niewydolności serca należy oznaczyć kwalifikujące wartości LVEF i NT-proBNP.

Ekranizacja:

Po podpisaniu świadomej zgody zostanie przeprowadzone badanie przesiewowe. Świadoma zgoda będzie uzyskiwana przez lekarza prowadzącego w każdym ośrodku, a podpisany oryginał będzie przechowywany w każdym ośrodku przez cały czas trwania badania. Badanie przesiewowe obejmie historię medyczną, dokumentację podstawowej choroby serca. Następujące choroby współistniejące zostaną szczegółowo udokumentowane: choroba tętnic obwodowych, choroba naczyń mózgowych, choroba płuc, cukrzyca, nadciśnienie, bezdech senny, palenie tytoniu i wszelkie choroby nowotworowe w ciągu ostatnich 5 lat. Zostanie przeprowadzone badanie fizykalne z objawami życiowymi, klasą czynnościową NYHA, tętnem, spoczynkowym ciśnieniem krwi. Farmakoterapia sercowo-naczyniowa zostanie udokumentowana. Rejestruje się standardowe parametry laboratoryjne, w tym kreatyninę, szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego, próby wątrobowe, TSH, NT-proBNP. Zostanie wykonana echokardiografia przezklatkowa w celu potwierdzenia LVEF ≤35% metodą dwupłaszczyznową Simpsona. Udokumentowane zostaną średnice i objętości końcowoskurczowe i końcoworozkurczowe LV, grubość przegrody międzykomorowej i tylnej ściany LV, objętość wyrzutowa, pojemność minutowa serca, indeksowana objętość lewego przedsionka, obecność i stopień wady zastawkowej serca, średnica prawej komory, TAPSE, obecność i stopnia nadciśnienia płucnego. Selektywna koronarografia zostanie wykonana, jeśli nie została wykonana wcześniej, aby wykluczyć pacjentów z ciężką chorobą niedokrwienną serca. Obrazowanie LGE-CMR zostanie wykonane przez operatora, który nie zna wszystkich innych danych klinicznych w celu oceny zwłóknienia ściany środkowej lewej komory.

Pacjenci ze znacznym stopniem zwłóknienia zostaną wykluczeni z badania i leczeni zgodnie z lokalną praktyką, z naciskiem na wszczepienie ICD w celu zapobiegania SCD.

Randomizacja:

Po spełnieniu wszystkich kryteriów kwalifikacyjnych, w tym maksymalnie tolerowanej farmakoterapii, pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez lekarzy, którzy ich zgłosili, w stosunku 1:1 do implantacji CRT-D lub CRT-P. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez lekarzy rejestrujących pacjentów za pośrednictwem niezależnego internetowego CRF zarządzanego przez niezależne centrum biomedycyny i statystyki, niezależne od całego personelu dokonującego randomizacji. Sekwencja alokacji oparta na web-CRF będzie oparta na wygenerowanych komputerowo liczbach losowych i będzie ukryta do momentu przypisania rodzaju interwencji.

Leczenie:

Po randomizacji urządzenia zostaną wszczepione tak szybko, jak to możliwe (w ciągu 2 tygodni). ICD zostanie zaprogramowany na stymulację zapobiegającą tachykardii i terapię wstrząsową zgodnie z powszechną praktyką.

Podejmować właściwe kroki:

Wszyscy pacjenci będą pod obserwacją przez co najmniej 3 lata po implantacji. Po implantacji wszyscy pacjenci będą co 6 miesięcy badani w oddziale ambulatoryjnym z oceną wywiadu, parametrów życiowych, badaniem przedmiotowym i NT-proBNP jak na wizycie przesiewowej. Kontrola urządzenia będzie przeprowadzana co 6 miesięcy.

Po wszczepieniu urządzenia towarzysząca opieka i wszystkie możliwe towarzyszące interwencje będą przeprowadzane zgodnie z powszechną praktyką.

Pacjenci będą oceniani pod kątem możliwych punktów końcowych. Zgony i hospitalizacje z powodu niewydolności serca, udaru lub arytmii będą rejestrowane przez cały czas trwania badania.

Jakość życia (QoL) ocenia się na początku badania i corocznie podczas obserwacji. Pacjenci będą wypełniać Kwestionariusz SF-36 dla ogólnej QoL, Kwestionariusz MacNew dla specyficznej dla choroby QoL.

Komitet ds. Klasyfikacji Punktów Końcowych będzie oceniał hospitalizacje i zgony pod kątem związku przyczynowego. Niezależny Komitet Monitorowania Danych będzie okresowo przeglądał dane dotyczące śmiertelności w trakcie badania.

Ze względów bezpieczeństwa wszyscy pacjenci będą objęci codziennym monitorowaniem i analizą EKG. EKG z domowych urządzeń monitorujących będzie oceniane w dedykowanym ośrodku. Ośrodek ten oceni zapisy EKG przesłane z jednostek monitorowania domowego pod kątem bezpieczeństwa pacjentów i punktów końcowych badania. Jeśli jednostka monitorowania domowego wykryje jakiekolwiek zaburzenia rytmu, skontaktuje się z lekarzem pacjenta i dokona zapisu w CRF. Jeśli utrzymująca się tachyarytmia komorowa zostanie udokumentowana w monitorowaniu domowym u pacjenta z CRT-P, zostanie podjęta i udokumentowana decyzja o możliwym przejściu na CRT-D tak szybko, jak to możliwe.

Pacjenci, którzy będą odbiegać od protokołów interwencji (np. przejście na implantację CRT-D) będzie nadal monitorowane.

Oślepiający:

Uczestnicy wersji próbnej nie będą widzieć typu urządzenia przez cały czas trwania wersji próbnej.

Lekarze dobierający losowo i implantujący implanty nie będą zaślepieni na rodzaj urządzenia. Lekarze ci nie będą dbać o późniejszą obserwację pacjentów i podpiszą deklarację o zachowaniu poufności.

To samo dotyczy lekarzy / techników uczestniczących w przesłuchaniu urządzenia podczas wizyt kontrolnych. Typ urządzenia będzie ukryty, a lekarze podpiszą deklarację poufności. Dokumentacja pacjentów nie ujawnia typu urządzenia.

Zostanie dołożony maksymalny wysiłek, aby ukryć typ wszczepionego urządzenia. Implantacja będzie domięśniowa, a wizyty kontrolne w celu sprawdzenia urządzenia nie ujawnią typu urządzenia.

Lekarze uczestniczący w wizytach kontrolnych i wprowadzający wszystkie dane pacjentów do internetowego systemu CRF nie będą wiedzieć, jaki typ wszczepionego urządzenia.

W nagłych przypadkach wymagających ujawnienia typu urządzenia tj. złamanie elektrody, infekcja w miejscu implantacji, częstoskurcz komorowy, kierownik ośrodka podejmie decyzję o odślepieniu pacjenta. Zostanie to udokumentowane w CRF.