CRT-P o CRT-D nella cardiomiopatia dilatativa (CRT-REALITY)

Gli obiettivi dello studio Lo studio ICD-Reality è uno studio condotto da ricercatori, multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato. Miriamo a determinare l'effetto dell'impianto di CRT-D o CRT-P in pazienti con cardiomiopatia non ischemica e insufficienza cardiaca. Il motivo per cui abbiamo avviato questo studio è la mancanza di un trattamento basato sull'evidenza per il numero significativo di questi pazienti. In questi pazienti, la mortalità a 5 anni rimane del 20% nonostante i recenti progressi terapeutici. Sulla base delle prove attualmente disponibili, a causa di una significativa diminuzione della mortalità dovuta alla moderna farmacoterapia, non è certo quale di questi pazienti dovrebbe ricevere un ICD. Ipotizziamo che i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, LVEF ≤35%, senza fibrosi della parete media ventricolare sinistra su LGE-CMR, non trarranno beneficio dall'impianto di CRT-D rispetto al solo impianto di CRT-P. Se la nostra ipotesi fosse confermata, ciò potrebbe fornire evidenze per la gestione di questi pazienti con un impatto significativo sulla prassi quotidiana comune e sulla spesa sanitaria.

Ipotesi clinica:

I pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, con LVEF ≤35% e senza fibrosi della parete media del ventricolo sinistro alla risonanza magnetica cardiovascolare (CMR) con potenziamento del gadolinio tardivo, non trarranno beneficio dall'impianto di CRT-D rispetto all'impianto solo di CRT-P.

Numero stimato di pazienti da sottoporre a screening e randomizzazione:

Sono necessari 600 pazienti da randomizzare in base all'analisi del potere dello studio. Poiché si stima che il 35% dei pazienti sia LG-E positivo e quindi escluso dalla randomizzazione, è necessario sottoporre a screening 924 pazienti.

Pre-selezione:

I pazienti con scompenso cardiaco non ischemico che visitano un reparto ambulatoriale e possibilmente idonei per lo studio avranno la loro farmacoterapia ottimizzata. Una visita di screening in un reparto ambulatoriale sarà programmata in 1-2 mesi dopo l'ottimizzazione della farmacoterapia poiché il livello di LVEF e NT-proBNP qualificante deve essere misurato dopo che è stata raggiunta una farmacoterapia massimale tollerata dell'insufficienza cardiaca.

Selezione:

Dopo la firma del consenso informato, verrà eseguito l'esame di screening. Il consenso informato sarà ottenuto dal medico curante in ogni centro e un originale firmato sarà conservato in ogni singolo centro per tutta la durata dello studio. L'esame di screening includerà la storia medica, la documentazione della malattia cardiaca sottostante. Saranno specificamente documentate le seguenti comorbilità: arteriopatie periferiche, vasculopatie cerebrali, malattie polmonari, diabete mellito, ipertensione, apnee notturne, uso di tabacco e qualsiasi malattia maligna negli ultimi 5 anni. Verrà eseguito l'esame fisico con segni vitali, classe funzionale NYHA, frequenza cardiaca, pressione sanguigna a riposo. Il trattamento farmacologico cardiovascolare sarà documentato. Vengono registrati i parametri di laboratorio standard, tra cui creatinina, velocità di filtrazione glomerulare stimata, test epatici, TSH, NT-proBNP. Verrà eseguita l'ecocardiografia transtoracica per confermare la LVEF ≤35% utilizzando il metodo biplanare di Simpson. Saranno documentati diametri e volumi telesistolici e telediastolici del ventricolo sinistro, spessore del setto ventricolare e della parete posteriore del ventricolo sinistro, gittata sistolica, gittata cardiaca, volume atriale sinistro indicizzato, presenza e grado di cardiopatia valvolare, diametro del ventricolo destro, TAPSE, presenza e il grado di ipertensione polmonare. La coronarografia selettiva verrà eseguita se non è stata eseguita prima per escludere i pazienti con una grave malattia coronarica. L'imaging LGE-CMR sarà eseguito da un operatore cieco a tutti gli altri dati clinici per valutare la fibrosi della parete media del ventricolo sinistro.

I pazienti con una quantità significativa di fibrosi saranno esclusi dallo studio e trattati secondo la pratica locale con particolare attenzione all'impianto di ICD per prevenire la SCD.

Randomizzazione:

Dopo aver soddisfatto tutti i criteri di ammissibilità, inclusa la farmacoterapia massimamente tollerata, i soggetti saranno randomizzati dai medici che li hanno arruolati in un rapporto 1:1 per ricevere l'impianto di CRT-D o CRT-P. La randomizzazione sarà effettuata dai medici che arruolano i pazienti attraverso un CRF autonomo basato sul web gestito da un centro indipendente di biomedicina e statistica, indipendente da tutto il personale responsabile della randomizzazione. La sequenza di assegnazione basata su web-CRF sarà basata su numeri casuali generati dal computer e sarà occultata fino all'assegnazione del tipo di intervento.

Trattamento:

Dopo la randomizzazione, i dispositivi verranno impiantati il ​​prima possibile (entro 2 settimane). L'ICD sarà programmato con stimolazione antitachicardica e terapia d'urto secondo la prassi comune.

Azione supplementare:

Tutti i pazienti saranno seguiti per almeno 3 anni dopo l'impianto. Dopo l'impianto, tutti i pazienti saranno esaminati ogni 6 mesi in un reparto ambulatoriale con la valutazione della storia medica, dei segni vitali, dell'esame fisico e dell'NT-proBNP come nella visita di screening. Ogni 6 mesi verrà eseguito un controllo del dispositivo.

Dopo l'impianto del dispositivo le cure concomitanti e tutti gli eventuali interventi concomitanti saranno effettuati come da prassi comune.

I pazienti saranno valutati per i possibili punti finali. Morti e ricoveri per insufficienza cardiaca, ictus o aritmie saranno registrati per tutta la durata dello studio.

La qualità della vita (QoL) viene valutata al basale e annualmente durante il follow-up. I pazienti compileranno il questionario SF-36 per la QoL generale, il questionario MacNew per la QoL specifica per malattia.

Un comitato di classificazione degli endpoint giudicherà i ricoveri e i decessi per causalità. Un comitato di monitoraggio dei dati indipendente esaminerà periodicamente i dati sulla mortalità durante lo studio.

Per motivi di sicurezza, tutti i pazienti saranno seguiti utilizzando un monitoraggio e un'analisi ECG giornalieri. L'ECG delle unità di monitoraggio domiciliare sarà valutato in un centro dedicato. Questo centro valuterà gli ECG inviati dalle unità di monitoraggio domiciliare rispetto alla sicurezza del paziente e agli endpoint dello studio. Se l'unità di monitoraggio domiciliare rivela un disturbo del ritmo, contatterà il medico del paziente e registrerà un record nel CRF. Se una tachiaritmia ventricolare sostenuta è documentata su un monitoraggio domiciliare in un paziente CRT-P, verrà presa e documentata una decisione in merito a un possibile passaggio a CRT-D il prima possibile.

Pazienti che deviano dai protocolli di intervento (ad es. crossover all'impianto di CRT-D) continuerà ad essere seguito.

Accecante:

I partecipanti alla prova saranno all'oscuro del tipo di dispositivo per l'intera durata della prova.

I medici che effettuano la randomizzazione e l'impianto non saranno accecati dal tipo di dispositivo. Questi medici non si occuperanno del successivo follow-up dei pazienti e firmeranno una dichiarazione di riservatezza.

Lo stesso varrà per i medici/tecnici che si occupano dell'interrogazione del dispositivo durante le visite di follow-up. Il tipo di dispositivo sarà nascosto e i medici firmeranno una dichiarazione di riservatezza. La documentazione dei pazienti non rivelerà il tipo di dispositivo.

Sarà fatto il massimo sforzo per nascondere il tipo di dispositivo impiantato. L'impianto sarà intramuscolare e le visite di follow-up dell'interrogatorio del dispositivo non riveleranno il tipo di dispositivo.

I medici che partecipano alle visite di follow-up e inseriscono i dati di tutti i pazienti nel CRF basato sul web saranno all'oscuro del tipo di dispositivo impiantato.

In caso di emergenza con la necessità di rivelare il tipo di dispositivo, ad esempio frattura dell'elettrocatetere, infezione nel sito di impianto, tachicardia ventricolare, il ricercatore principale del sito deciderà di aprire la cecità al paziente. Questo sarà documentato nel CRF.