CRT-P ou CRT-D em Cardiomiopatia Dilatada (CRT-REALITY)

Os objetivos do estudo O estudo ICD-Reality é um estudo controlado, multicêntrico, prospectivo, randomizado e conduzido por investigador. Nosso objetivo é determinar o efeito do implante de CRT-D ou CRT-P em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica e insuficiência cardíaca. A razão pela qual iniciamos este estudo é a falta de tratamento baseado em evidências para um número significativo desses pacientes. Nesses pacientes, a mortalidade em 5 anos permanece tão alta quanto 20%, apesar dos recentes avanços terapêuticos. Com base nas evidências atualmente disponíveis, devido a uma diminuição significativa na mortalidade devido à farmacoterapia moderna, não é certo qual desses pacientes deve receber um CDI. Nossa hipótese é que pacientes com IC sintomática, FEVE ≤ 35%, sem fibrose da parede média do ventrículo esquerdo em LGE-CMR, não se beneficiarão do implante de CRT-D em comparação com o implante apenas de CRT-P. Se nossa hipótese for confirmada, isso pode fornecer evidências para o manejo desses pacientes com um impacto significativo nas praxias diárias comuns e nos gastos com saúde.

Hipótese clínica:

Pacientes com IC sintomática, com FEVE ≤35% e sem fibrose da parede média do VE na ressonância magnética cardiovascular (RMC) com realce tardio de gadolínio não se beneficiarão do implante de CRT-D em comparação com o implante apenas de CRT-P.

Número estimado de pacientes necessários para triagem e randomização:

São necessários 600 pacientes para serem randomizados de acordo com a análise de poder do estudo. Uma vez que se estima que 35% dos pacientes sejam LG-E positivos e, portanto, excluídos da randomização, são necessários 924 pacientes para serem triados.

Pré-triagem:

Pacientes com IC não isquêmica visitando um ambulatório e possivelmente elegíveis para o estudo terão sua farmacoterapia otimizada. Uma visita de triagem em um ambulatório será agendada em 1-2 meses após a otimização da farmacoterapia, uma vez que o nível qualificador de LVEF e NT-proBNP deve ser medido após a farmacoterapia máxima tolerada da insuficiência cardíaca ter sido alcançada.

Triagem:

Após a assinatura do consentimento informado, será realizado o exame de triagem. O consentimento informado será obtido pelo médico assistente em cada centro e um original assinado será armazenado em cada centro individual durante toda a duração do estudo. O exame de triagem incluirá histórico médico, documentação de doença cardíaca subjacente. As seguintes comorbidades serão especificamente documentadas: doença arterial periférica, doença vascular cerebral, doença pulmonar, diabetes mellitus, hipertensão, apneia do sono, tabagismo e qualquer doença maligna nos últimos 5 anos. Será realizado exame físico com sinais vitais, classe funcional NYHA, pulsação, pressão arterial de repouso. O tratamento farmacológico cardiovascular será documentado. Parâmetros laboratoriais padrão são registrados, incluindo creatinina, taxa de filtração glomerular estimada, testes hepáticos, TSH, NT-proBNP. Ecocardiograma transtorácico será feito para confirmar FEVE ≤35% usando o método biplano de Simpson. Serão documentados os diâmetros e volumes sistólicos e diastólicos finais do VE, espessura do septo ventricular e da parede posterior do VE, volume sistólico, débito cardíaco, volume atrial esquerdo indexado, presença e grau de doença cardíaca valvular, diâmetro do ventrículo direito, TAPSE, presença e grau de hipertensão pulmonar. A coronariografia seletiva será realizada se não tiver sido feita antes para excluir pacientes com doença coronariana grave. A imagem LGE-CMR será realizada por um operador cego para todos os outros dados clínicos para avaliar a fibrose da parede média do ventrículo esquerdo.

Pacientes com quantidade significativa de fibrose serão excluídos do estudo e tratados de acordo com a prática local, com ênfase no implante de CDI para prevenir MSC.

Randomization:

Depois de preencher todos os critérios de elegibilidade, incluindo farmacoterapia máxima tolerada, os indivíduos serão randomizados pelos médicos que os inscreveram em uma proporção de 1:1 para receber implante de CRT-D ou CRT-P. A randomização será realizada por médicos que inscrevem os pacientes por meio de um CRF autônomo baseado na Web, gerenciado por um centro independente de biomedicina e estatística, independente de todo o pessoal de randomização. A sequência de alocação baseada em web-CRF será baseada em números aleatórios gerados por computador e será ocultada até que o tipo de intervenção seja atribuído.

Tratamento:

Após a randomização, os dispositivos serão implantados o mais rápido possível (dentro de 2 semanas). O CDI será programado com estimulação anti-taquicardia e terapia de choque de acordo com a prática comum.

Acompanhamento:

Todos os pacientes serão acompanhados por pelo menos 3 anos após o implante. Após a implantação, todos os pacientes serão examinados a cada 6 meses em um ambulatório com a avaliação do histórico médico, sinais vitais, exame físico e NT-proBNP como na visita de triagem. Um controle do dispositivo será realizado a cada 6 meses.

Após a implantação do dispositivo, os cuidados concomitantes e todas as possíveis intervenções concomitantes serão realizados de acordo com a prática comum.

Os pacientes serão avaliados quanto a possíveis desfechos. Mortes e hospitalizações por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou arritmias serão registradas durante toda a duração do estudo.

A qualidade de vida (QoL) é avaliada no início e anualmente durante o acompanhamento. Os pacientes preencherão o Questionário SF-36 para QV geral, o Questionário MacNew para QV específica da doença.

Um Comitê de Classificação de Pontos Finais julgará hospitalizações e mortes quanto à causalidade. Um Comitê de Monitoramento de Dados independente revisará periodicamente os dados de mortalidade ao longo do estudo.

Por motivos de segurança, todos os pacientes serão acompanhados por meio de monitoramento e análise diária de ECG. O ECG das unidades de monitoramento domiciliar será avaliado em um centro dedicado. Este centro avaliará os ECGs enviados das unidades de monitoramento domiciliar em relação à segurança do paciente e aos pontos finais do estudo. Se a unidade de monitoramento domiciliar revelar qualquer distúrbio do ritmo, eles entrarão em contato com o médico do paciente e farão um registro no CRF. Se uma taquiarritmia ventricular sustentada for documentada em um monitoramento doméstico em um paciente CRT-P, uma decisão será tomada e documentada sobre um possível cruzamento para CRT-D o mais rápido possível.

Pacientes que se desviarão dos protocolos de intervenção (por exemplo, crossover para implantação de CRT-D) continuará a ser acompanhado.

Cegueira:

Os participantes da avaliação ficarão cegos para o tipo de dispositivo durante toda a duração da avaliação.

Os médicos que randomizam e implantam não serão cegos para o tipo de dispositivo. Esses médicos não cuidarão do acompanhamento dos pacientes subsequentes e assinarão uma declaração de confidencialidade.

O mesmo será válido para os médicos/técnicos que atendem à interrogação do dispositivo durante as visitas de acompanhamento. O tipo de dispositivo será ocultado e os médicos assinarão uma declaração de confidencialidade. A documentação do paciente não revelará o tipo de dispositivo.

Será feito um esforço máximo para ocultar o tipo de dispositivo implantado. A implantação será intramuscular e as visitas de acompanhamento de interrogação do dispositivo não revelarão o tipo de dispositivo.

Os médicos que comparecerem às consultas de acompanhamento e inserirem os dados de todos os pacientes no CRF baseado na Web não terão acesso ao tipo de dispositivo implantado.

Em caso de emergência com necessidade de revelar o tipo de dispositivo, ou seja, fratura de eletrodo, infecção no local de implantação, taquicardia ventricular, o investigador principal do centro decidirá por desobstruir o paciente. Isso será documentado no CRF.