CRT-P nebo CRT-D u dilatační kardiomyopatie (CRT-REALITY)

Cíle studie Studie ICD-Reality je multicentrická, prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie vedená zkoušejícím. Naším cílem je zjistit účinek implantace CRT-D nebo CRT-P u pacientů s neischemickou kardiomyopatií a srdečním selháním. Důvodem, proč jsme zahájili tuto studii, je nedostatek léčby založené na důkazech u významného počtu těchto pacientů. U těchto pacientů zůstává 5letá mortalita i přes nedávný terapeutický pokrok až 20 %. Na základě aktuálně dostupných důkazů není vzhledem k významnému poklesu mortality v důsledku moderní farmakoterapie jisté, který z těchto pacientů by měl dostat ICD. Předpokládáme, že pacienti se symptomatickým srdečním selháním, LVEF ≤ 35 %, bez fibrózy střední stěny levé komory na LGE-CMR, nebudou mít prospěch z implantace CRT-D ve srovnání s implantací pouze CRT-P. Pokud se naše hypotéza potvrdí, mohlo by to poskytnout důkazy pro management těchto pacientů s významným dopadem na běžnou každodenní praxi a výdaje na zdravotní péči.

Klinická hypotéza:

Pacienti se symptomatickým srdečním selháním, s LVEF ≤ 35 % a bez fibrózy střední stěny LK na kardiovaskulárním zobrazování magnetickou rezonancí (CMR) s pozdním zesílením gadolinia, nebudou mít prospěch z implantace CRT-D ve srovnání s implantací pouze CRT-P.

Odhadovaný počet pacientů, kteří mají být vyšetřeni a randomizováni:

Podle analýzy síly studie je třeba randomizovat 600 pacientů. Vzhledem k tomu, že se odhaduje, že 35 % pacientů je LG-E pozitivních, a proto jsou vyloučeni z randomizace, je zapotřebí provést screening 924 pacientů.

Předběžná kontrola:

U pacientů s neischemickým srdečním selháním, kteří navštěvují ambulantní oddělení a kteří mohou být vhodní pro studii, bude farmakoterapie optimalizována. Screeningová návštěva v ambulanci bude naplánována za 1-2 měsíce po optimalizaci farmakoterapie, protože kvalifikační hladina LVEF a NT-proBNP musí být změřena po dosažení maximální tolerované farmakoterapie srdečního selhání.

Promítání:

Po podepsání informovaného souhlasu bude provedeno screeningové vyšetření. Informovaný souhlas získá ošetřující lékař v každém centru a podepsaný originál bude uložen v každém jednotlivém centru po celou dobu studie. Screeningové vyšetření bude zahrnovat anamnézu, dokumentaci základního srdečního onemocnění. Konkrétně budou dokumentovány následující komorbidity: onemocnění periferních tepen, onemocnění mozkových cév, plicní onemocnění, diabetes mellitus, hypertenze, spánková apnoe, užívání tabáku a jakékoli maligní onemocnění v posledních 5 letech. Bude provedeno fyzikální vyšetření s vitálními funkcemi, funkční třídou NYHA, tepovou frekvencí, klidovým krevním tlakem. Kardiovaskulární farmakologická léčba bude dokumentována. Zaznamenávají se standardní laboratorní parametry, včetně kreatininu, odhadovaná rychlost glomerulární filtrace, jaterní testy, TSH, NT-proBNP. Pro potvrzení LVEF ≤ 35 % bude provedena transtorakální echokardiografie s použitím dvouplošné Simpsonovy metody. Dokumentovány budou end-systolické a end-diastolické průměry a objemy LK, tloušťka komorového septa a zadní stěny LK, tepový objem, srdeční výdej, indexovaný objem levé síně, přítomnost a stupeň chlopenního onemocnění, průměr pravé komory, TAPSE, přítomnost a stupeň plicní hypertenze. Selektivní koronarografie bude provedena, pokud nebyla provedena dříve k vyloučení pacientů s těžkou koronární chorobou srdeční. Zobrazování LGE-CMR provede operátor zaslepený všemi ostatními klinickými údaji, aby vyhodnotil fibrózu střední stěny levé komory.

Pacienti s významným množstvím fibrózy budou ze studie vyloučeni a léčeni podle místní praxe s důrazem na implantaci ICD k prevenci SCD.

Randomizace:

Po splnění všech kritérií způsobilosti, včetně maximálně tolerované farmakoterapie, budou jedinci randomizováni lékaři, kteří je zapsali, v poměru 1:1 k implantaci CRT-D nebo CRT-P. Randomizaci budou provádět lékaři zařazující pacienty prostřednictvím samostatného webového CRF spravovaného nezávislým biomedicínským a statistickým centrem, nezávislým na všech randomizovaných zaměstnancích. Web-CRF alokační sekvence bude založena na počítačově generovaných náhodných číslech a bude skryta, dokud nebude přiřazen typ zásahu.

Léčba:

Po randomizaci budou zařízení implantována co nejdříve (do 2 týdnů). ICD bude naprogramováno s antitachykardickou stimulací a šokovou terapií podle běžné praxe.

Následovat:

Všichni pacienti budou sledováni po dobu minimálně 3 let po implantaci. Po implantaci budou všichni pacienti každých 6 měsíců vyšetřeni na ambulanci s posouzením anamnézy, vitálních funkcí, fyzikálního vyšetření a NT-proBNP jako při screeningové návštěvě. Kontrola zařízení bude prováděna každých 6 měsíců.

Po implantaci přístroje bude probíhat doprovodná péče a všechny případné doprovodné intervence dle běžné praxe.

U pacientů budou hodnoceny možné koncové body. Úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání, mrtvici nebo arytmie budou zaznamenávány po celou dobu trvání studie.

Kvalita života (QoL) je hodnocena na začátku a každoročně během sledování. Pacienti vyplní dotazník SF-36 pro obecnou QoL, MacNew Questionnaire pro specifickou QoL onemocnění.

Výbor pro klasifikaci koncových bodů bude posuzovat hospitalizace a úmrtí jako příčinné souvislosti. Nezávislý výbor pro monitorování dat bude pravidelně vyhodnocovat údaje o úmrtnosti v průběhu studie.

Z bezpečnostních důvodů budou všichni pacienti sledováni pomocí denního monitorování a analýzy EKG. EKG z domácích monitorovacích jednotek bude vyhodnoceno ve vyhrazeném centru. Toto centrum vyhodnotí EKG odeslané z jednotek domácího monitorování s ohledem na bezpečnost pacienta a koncové body studie. Pokud domácí monitorovací jednotka odhalí jakoukoli poruchu rytmu, spojí se s lékařem pacienta a provede záznam do CRF. Pokud je setrvalá komorová tachyarytmie dokumentována při domácím monitorování u pacienta s CRT-P, bude co nejdříve učiněno rozhodnutí a zdokumentováno možné přechod na CRT-D.

Pacienti, kteří se budou odchylovat od intervenčních protokolů (např. přechod na implantaci CRT-D) bude nadále sledován.

Oslepující:

Účastníci zkušebního testu budou po celou dobu zkušebního období zaslepeni vůči typu zařízení.

Randomizující a implantující lékaři nebudou zaslepeni vzhledem k typu zařízení. Tito lékaři se nebudou starat o následné sledování pacientů a podepíší prohlášení o mlčenlivosti.

Totéž bude platit pro lékaře/techniky, kteří se účastní dotazování přístroje při následných návštěvách. Typ zařízení bude skrytý a lékaři podepíší prohlášení o mlčenlivosti. V dokumentaci pacientů není uveden typ zařízení.

Bude vynaloženo maximální úsilí na skrytí typu implantovaného zařízení. Implantace bude intramuskulární a následné návštěvy po nasátí zařízení neodhalí typ zařízení.

Lékaři, kteří se účastní následných návštěv a zadávají všechna data pacientů do webového CRF, budou zaslepeni vůči typu implantovaného zařízení.

V případě nouze s nutností odhalit typ přístroje, tj. zlomenina elektrody, infekce v místě implantace, komorová tachykardie, rozhodne hlavní řešitel o odslepení pacienta. To bude zdokumentováno v CRF.