CRT-P o CRT-D en miocardiopatía dilatada (CRT-REALITY)

Los objetivos del ensayo El estudio ICD-Reality es un ensayo controlado, prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y dirigido por un investigador. Nuestro objetivo es determinar el efecto de la implantación de TRC-D o TRC-P en pacientes con miocardiopatía no isquémica e insuficiencia cardíaca. La razón por la que iniciamos este ensayo es la falta de tratamiento basado en la evidencia para el número significativo de estos pacientes. En estos pacientes, la mortalidad a los 5 años sigue siendo del 20% a pesar de los avances terapéuticos recientes. Con base en la evidencia actualmente disponible, debido a una disminución significativa en la mortalidad debido a la farmacoterapia moderna, no es seguro cuál de estos pacientes debe recibir un DAI. Nuestra hipótesis es que los pacientes con IC sintomática, FEVI ≤35%, sin fibrosis de la pared media del ventrículo izquierdo en LGE-CMR, no se beneficiarán de la implantación de TRC-D en comparación con la implantación de TRC-P sola. Si nuestra hipótesis se confirma, esto podría proporcionar evidencia para el manejo de estos pacientes con un impacto significativo en la práctica diaria común y los gastos de atención médica.

Hipótesis clínica:

Los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, con FEVI ≤35 % y sin fibrosis de la pared media del VI en imágenes de resonancia magnética cardiovascular (RMC) con realce tardío de gadolinio, no se beneficiarán del implante de TRC-D en comparación con el implante de TRC-P solo.

Número estimado de pacientes necesarios para ser examinados y aleatorizados:

Se necesitan 600 pacientes para ser aleatorizados de acuerdo con el análisis de potencia del estudio. Dado que se estima que el 35 % de los pacientes son LG-E positivos y, por lo tanto, quedan excluidos de la aleatorización, es necesario examinar a 924 pacientes.

Preselección:

Se optimizará la farmacoterapia de los pacientes con IC no isquémica que visiten un departamento ambulatorio y que posiblemente sean elegibles para el ensayo. Se programará una visita de detección en un departamento de pacientes ambulatorios en 1-2 meses después de la optimización de la farmacoterapia, ya que el nivel calificado de FEVI y NT-proBNP debe medirse después de que se haya alcanzado una farmacoterapia máxima tolerada para la insuficiencia cardíaca.

Poner en pantalla:

Después de la firma del consentimiento informado, se realizará un examen de detección. El consentimiento informado será obtenido por el médico tratante en cada centro y un original firmado se almacenará en cada centro individual durante toda la duración del estudio. El examen de detección incluirá el historial médico, la documentación de la enfermedad cardíaca subyacente. Se documentarán específicamente las siguientes comorbilidades: enfermedad arterial periférica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, hipertensión, apnea del sueño, tabaquismo y cualquier enfermedad maligna en los últimos 5 años. Se realizará examen físico con signos vitales, clase funcional NYHA, pulso, presión arterial en reposo. Se documentará el tratamiento farmacológico cardiovascular. Se registran los parámetros de laboratorio estándar, que incluyen creatinina, tasa de filtración glomerular estimada, pruebas hepáticas, TSH, NT-proBNP. Se realizará una ecocardiografía transtorácica para confirmar una FEVI ≤35% mediante el método biplano de Simpson. Se documentarán los diámetros y volúmenes telesistólicos y telediastólicos del VI, espesor del tabique ventricular y de la pared posterior del VI, volumen sistólico, gasto cardíaco, volumen auricular izquierdo indexado, presencia y grado de cardiopatía valvular, diámetro del ventrículo derecho, TAPSE, presencia y grado de hipertensión pulmonar. Se realizará una coronariografía selectiva si no se realizó antes para excluir a los pacientes con una enfermedad coronaria grave. Las imágenes LGE-CMR serán realizadas por un operador cegado a todos los demás datos clínicos para evaluar la fibrosis de la pared media del ventrículo izquierdo.

Los pacientes con una cantidad significativa de fibrosis serán excluidos del estudio y tratados según la práctica local con énfasis en la implantación de DAI para prevenir la MSC.

Aleatorización:

Después de cumplir con todos los criterios de elegibilidad, incluida la farmacoterapia máxima tolerada, los médicos que los inscribieron aleatorizarán a los sujetos en una proporción de 1:1 para recibir la implantación de CRT-D o CRT-P. La aleatorización la llevarán a cabo médicos que inscriban a los pacientes a través de un CRF independiente basado en la web administrado por un centro independiente de biomedicina y estadísticas, independiente de todo el personal de aleatorización. La secuencia de asignación basada en web-CRF se basará en números aleatorios generados por computadora y se ocultará hasta que se asigne el tipo de intervención.

Tratamiento:

Después de la aleatorización, los dispositivos se implantarán lo antes posible (dentro de 2 semanas). El DAI se programará con estimulación antitaquicardia y terapia de choque según la práctica habitual.

Seguimiento:

Todos los pacientes serán seguidos durante al menos 3 años después de la implantación. Después del implante, todos los pacientes serán examinados cada 6 meses en un servicio de consulta externa con la evaluación de la historia clínica, signos vitales, examen físico y NT-proBNP como en la visita de selección. Se realizará un control del dispositivo cada 6 meses.

Después de la implantación del dispositivo, los cuidados concomitantes y todas las posibles intervenciones concomitantes se realizarán según la práctica habitual.

Los pacientes serán evaluados para posibles criterios de valoración. Las muertes y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o arritmias se registrarán a lo largo de la duración del estudio.

La calidad de vida (QoL) se evalúa al inicio y anualmente durante el seguimiento. Los pacientes completarán el Cuestionario SF-36 para la calidad de vida general, el Cuestionario MacNew para la calidad de vida específica de la enfermedad.

Un Comité de clasificación de puntos finales adjudicará las hospitalizaciones y las muertes por causalidad. Un Comité de Monitoreo de Datos independiente revisará periódicamente los datos de mortalidad a lo largo del estudio.

Por razones de seguridad, todos los pacientes serán seguidos mediante un control y análisis de ECG diario. El ECG de las unidades de monitorización del hogar se evaluará en un centro dedicado. Este centro evaluará los ECG enviados desde las unidades de monitorización domiciliaria con respecto a la seguridad del paciente y los puntos finales del estudio. Si la unidad de monitorización domiciliaria revela alguna alteración del ritmo, se pondrá en contacto con el médico del paciente y hará un registro en el CRF. Si se documenta una taquiarritmia ventricular sostenida en un control domiciliario en un paciente con TRC-P, se tomará y documentará una decisión sobre un posible cruce a TRC-D lo antes posible.

Pacientes que se desviarán de los protocolos de intervención (p. el cruce a la implantación de TRC-D) seguirá siendo objeto de seguimiento.

Cegador:

Los participantes del ensayo estarán cegados al tipo de dispositivo durante toda la duración del ensayo.

Los médicos que aleatorizaron e implantaron no estarán cegados al tipo de dispositivo. Estos médicos no se ocuparán del seguimiento posterior de los pacientes y firmarán una declaración de confidencialidad.

Lo mismo ocurrirá con los médicos/técnicos que asistan a la interrogación del dispositivo durante las visitas de seguimiento. El tipo de dispositivo se ocultará y los médicos firmarán una declaración de confidencialidad. La documentación de los pacientes no revelará el tipo de dispositivo.

Se hará el máximo esfuerzo para ocultar el tipo de dispositivo implantado. La implantación será intramuscular y las visitas de seguimiento de interrogación del dispositivo no revelarán el tipo de dispositivo.

Los médicos que asistan a las visitas de seguimiento e ingresen todos los datos de los pacientes en el CRF basado en la web no conocerán el tipo de dispositivo implantado.

En caso de una emergencia con la necesidad de revelar el tipo de dispositivo, es decir, fractura de cable, infección en el lugar de implantación, taquicardia ventricular, el investigador principal del sitio decidirá desenmascarar al paciente. Esto se documentará en el CRF.