CRT-P eller CRT-D ved dilateret kardiomyopati (CRT-REALITY)

Forsøgsmålene ICD-Reality-studiet er et investigator-ledet, multicenter, prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg. Vi sigter mod at bestemme effekten af ​​CRT-D eller CRT-P implantation hos patienter med ikke-iskæmisk kardiomyopati og hjertesvigt. Grunden til, at vi indledte dette forsøg, er manglen på evidensbaseret behandling for det betydelige antal af disse patienter. Hos disse patienter forbliver 5-års dødelighed så høj som 20% på trods af nylige terapeutiske fremskridt. Baseret på aktuelt tilgængelig evidens, på grund af et signifikant fald i dødeligheden på grund af moderne farmakoterapi, er det ikke sikkert, hvilken af ​​disse patienter der skal modtage en ICD. Vi antager, at patienter med symptomatisk HF, LVEF ≤35%, uden venstre ventrikulær midtvægsfibrose på LGE-CMR, ikke vil have gavn af CRT-D implantation sammenlignet med CRT-P kun implantation. Hvis vores hypotese bekræftes, kan dette give evidens for behandlingen af ​​disse patienter med en betydelig indvirkning på almindelig daglig praksis og sundhedsudgifter.

Klinisk hypotese:

Patienter med symptomatisk HF, med LVEF ≤35 % og uden LV-midtvægsfibrose på sen gadoliniumforstærkende kardiovaskulær magnetisk resonansbilleddannelse (CMR), vil ikke have gavn af CRT-D-implantation sammenlignet med CRT-P-implantation alene.

Estimeret antal patienter, der skulle screenes og randomiseres:

600 patienter er nødvendige for at blive randomiseret ifølge undersøgelsens magtanalyse. Da 35 % af patienterne skønnes at være LG-E positive og dermed udelukket fra randomisering, skal 924 patienter screenes.

Forundersøgelse:

Patienter med ikke-iskæmisk HF, der besøger et ambulatorium og eventuelt er egnede til forsøget, vil få optimeret deres farmakoterapi. Et screeningsbesøg i et ambulatorium vil blive planlagt 1-2 måneder efter farmakoterapioptimering, da det kvalificerende LVEF og NT-proBNP niveau skal måles efter en maksimal tolereret farmakoterapi af hjertesvigt er opnået.

Screening:

Efter underskrivelse af informeret samtykke vil der blive foretaget screening. Det informerede samtykke vil blive indhentet af behandlende læge i hvert center, og en underskrevet original vil blive opbevaret i hvert enkelt center under hele undersøgelsens varighed. Screeningsundersøgelsen vil omfatte sygehistorie, dokumentation for underliggende hjertesygdom. Følgende komorbiditeter vil blive specifikt dokumenteret: perifer arteriel sygdom, cerebral karsygdom, lungesygdom, diabetes mellitus, hypertension, søvnapnø, tobaksbrug og enhver malign sygdom inden for de sidste 5 år. Fysisk undersøgelse med vitale tegn, NYHA funktionsklasse, puls, hvileblodtryk vil blive udført. Kardiovaskulær farmakologisk behandling vil blive dokumenteret. Standard laboratorieparametre registreres, herunder kreatinin, estimeret glomerulær filtrationshastighed, levertests, TSH, NT-proBNP. Transthorax ekkokardiografi vil blive udført for at bekræfte LVEF ≤35 % ved hjælp af biplan Simpsons metode. Dokumenteret vil være LV endesystoliske og endediastoliske diametre og volumener, tykkelse af ventrikulær septum og LV posterior væg, slagvolumen, hjerteoutput, indekseret venstre atrievolumen, tilstedeværelse og grad af hjerteklapsygdom, højre ventrikeldiameter, TAPSE, tilstedeværelse og grad af pulmonal hypertension. Selektiv koronarografi vil blive udført, hvis det ikke blev udført før for at udelukke patienter med en alvorlig koronar hjertesygdom. LGE-CMR-billeddannelse vil blive udført af en operatør, der er blindet for alle andre kliniske data for at evaluere venstre ventrikulær midtvægsfibrose.

Patienter med en betydelig mængde fibrose vil blive udelukket fra undersøgelsen og behandlet i henhold til lokal praksis med vægt på ICD-implantation for at forhindre SCD.

Randomisering:

Efter at have opfyldt alle berettigelseskriterier, inklusive maksimalt tolereret farmakoterapi, vil forsøgspersoner blive randomiseret af de læger, der indskrev dem i et 1:1-forhold til at modtage CRT-D- eller CRT-P-implantation. Randomisering vil blive udført af læger, der indskriver patienter gennem en selvstændig webbaseret CRF, der administreres af et uafhængigt biomedicin- og statistikcenter, uafhængigt af alt randomiseringspersonale. Den web-CRF-baserede tildelingssekvens vil være baseret på computergenererede tilfældige tal og vil være skjult, indtil interventionstypen er tildelt.

Behandling:

Efter randomisering vil enheder blive implanteret så hurtigt som muligt (inden for 2 uger). ICD'en vil blive programmeret med anti-takykardi-stimulering og shockterapi i henhold til almindelig praksis.

Opfølgning:

Alle patienter vil blive fulgt op i mindst 3 år efter implantationen. Efter implantationen vil alle patienter blive undersøgt hver 6. måned i et ambulatorium med vurdering af sygehistorie, vitale tegn, fysisk undersøgelse og NT-proBNP som ved screeningsbesøget. En enhedskontrol vil blive udført hver 6. måned.

Efter implantation af apparatet vil den samtidige pleje og alle mulige samtidige indgreb blive udført i henhold til almindelig praksis.

Patienterne vil blive evalueret for mulige endepunkter. Dødsfald og indlæggelser på grund af hjertesvigt, slagtilfælde eller arytmier vil blive registreret i hele undersøgelsens varighed.

Livskvalitet (QoL) vurderes ved baseline og årligt under opfølgning. Patienterne vil udfylde SF-36-spørgeskemaet for generel livskvalitet, MacNew-spørgeskemaet for sygdomsspecifikt livskvalitet.

En endepunktsklassifikationskomité vil dømme indlæggelser og dødsfald for årsagssammenhæng. En uafhængig dataovervågningskomité vil periodisk gennemgå dødelighedsdata under hele undersøgelsen.

Af sikkerhedsmæssige årsager vil alle patienter blive fulgt ved hjælp af en daglig EKG-monitorering og -analyse. EKG fra hjemmeovervågningsenhederne vil blive evalueret i et dedikeret center. Dette center vil evaluere de EKG'er, der sendes fra hjemmeovervågningsenhederne, med hensyn til patientsikkerhed og undersøgelsens slutpunkter. Hvis hjemmeovervågningsenheden afslører en rytmeforstyrrelse, vil de kontakte patientens læge og lave en registrering i CRF. Hvis en vedvarende ventrikulær takyarytmi er dokumenteret på en hjemmemonitorering hos en CRT-P patient, vil der hurtigst muligt blive truffet en beslutning og dokumenteret om en mulig overgang til CRT-D.

Patienter, der vil afvige fra interventionsprotokoller (f.eks. crossover til CRT-D-implantation) vil fortsat blive fulgt op.

Blænding:

Prøvedeltagere vil blive blindet over for enhedstypen i hele forsøgets varighed.

De randomiserende og implanterende læger vil ikke være blinde for typen af ​​enheden. Disse læger vil ikke tage sig af den efterfølgende patientopfølgning og underskrive en fortrolighedserklæring.

Det samme vil være tilfældet for de læger/teknikere, der deltager i apparatafhøringen under opfølgende besøg. Enhedstypen vil blive skjult, og læger vil underskrive en fortrolighedserklæring. Patienternes dokumentation vil ikke afsløre enhedstypen.

Der vil blive gjort en maksimal indsats for at skjule typen af ​​den implanterede enhed. Implantationen vil være intramuskulær, og opfølgningsbesøgene til apparatafhøring vil ikke afsløre apparattypen.

De læger, der deltager i opfølgningsbesøgene og indtaster alle patienters data i webbaseret CRF, vil blive blindet over for den implanterede enhedstype.

I tilfælde af en nødsituation med behov for at afsløre enhedens type, dvs. ledningsfraktur, infektion på implantationsstedet, ventrikulær takykardi, vil hovedinspektøren på stedet beslutte at afblænde patienten. Dette vil blive dokumenteret i CRF.