CRT-P of CRT-D bij gedilateerde cardiomyopathie (CRT-REALITY)

De onderzoeksdoelen De ICD-Reality-studie is een door een onderzoeker geleide, multicenter, prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Ons doel is om het effect van CRT-D- of CRT-P-implantatie bij patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie en hartfalen te bepalen. De reden waarom we dit onderzoek zijn gestart, is het gebrek aan evidence-based behandeling voor het aanzienlijke aantal van deze patiënten. Bij deze patiënten blijft de 5-jaars mortaliteit ondanks recente therapeutische vooruitgang zo hoog als 20%. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens is het, vanwege een significante afname van de mortaliteit als gevolg van moderne farmacotherapie, niet zeker welke van deze patiënten een ICD zou moeten krijgen. Onze hypothese is dat patiënten met symptomatisch HF, LVEF ≤35%, zonder linkerventrikelmiddenwandfibrose op LGE-CMR, geen baat zullen hebben bij CRT-D-implantatie in vergelijking met CRT-P-implantatie. Als onze hypothese wordt bevestigd, zou dit bewijs kunnen leveren voor het beheer van deze patiënten met een aanzienlijke impact op de dagelijkse praktijk en de uitgaven voor gezondheidszorg.

Klinische hypothese:

Patiënten met symptomatisch HF, met LVEF ≤35% en zonder LV mid-wall fibrosis op late gadolinium-enhancement cardiovasculaire magnetische resonantie beeldvorming (CMR), zullen geen baat hebben bij CRT-D implantatie in vergelijking met CRT-P alleen implantatie.

Geschat aantal patiënten dat moest worden gescreend en gerandomiseerd:

Er zijn 600 patiënten nodig om gerandomiseerd te worden volgens de poweranalyse van de studie. Aangezien naar schatting 35% van de patiënten LG-E-positief is en dus uitgesloten van randomisatie, zijn er 924 patiënten nodig voor screening.

Voorscreening:

Bij patiënten met niet-ischemisch HF die een polikliniek bezoeken en mogelijk in aanmerking komen voor de studie, wordt hun farmacotherapie geoptimaliseerd. Een screeningsbezoek op een polikliniek wordt gepland binnen 1-2 maanden na optimalisatie van de farmacotherapie, aangezien de kwalificerende LVEF- en NT-proBNP-waarden moeten worden gemeten nadat een maximaal getolereerde farmacotherapie van hartfalen is bereikt.

screening:

Na ondertekening van de geïnformeerde toestemming wordt een screeningsonderzoek uitgevoerd. De geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door de behandelende arts in elk centrum en een ondertekend origineel zal in elk individueel centrum worden bewaard voor de gehele duur van het onderzoek. Het screeningsonderzoek omvat medische geschiedenis, documentatie van onderliggende hartziekte. De volgende comorbiditeiten zullen specifiek worden gedocumenteerd: perifere arteriële ziekte, cerebrale vasculaire ziekte, longziekte, diabetes mellitus, hypertensie, slaapapneu, tabaksgebruik en elke kwaadaardige ziekte in de afgelopen 5 jaar. Lichamelijk onderzoek met vitale functies, NYHA functionele klasse, polsslag, rustbloeddruk zal worden uitgevoerd. Cardiovasculaire farmacologische behandeling zal worden gedocumenteerd. Standaard laboratoriumparameters worden geregistreerd, waaronder creatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, levertesten, TSH, NT-proBNP. Transthoracale echocardiografie zal worden uitgevoerd om LVEF ≤35% te bevestigen met behulp van de tweedekker-methode van Simpson. Gedocumenteerd zijn LV eind-systolische en eind-diastolische diameters en volumes, dikte van ventriculaire septum en LV achterwand, slagvolume, cardiale output, geïndexeerd linker atriumvolume, aanwezigheid en graad van hartklepaandoening, rechter ventrikeldiameter, TAPSE, aanwezigheid en graad van pulmonale hypertensie. Selectieve coronarografie zal worden uitgevoerd als dit nog niet eerder is gedaan om patiënten met een ernstige coronaire hartziekte uit te sluiten. LGE-CMR-beeldvorming zal worden uitgevoerd door een operator die blind is voor alle andere klinische gegevens om fibrose van de linkerventrikelmiddenwand te evalueren.

Patiënten met een significante hoeveelheid fibrose zullen worden uitgesloten van het onderzoek en worden behandeld volgens de lokale praktijk met de nadruk op ICD-implantatie om plotselinge hartdood te voorkomen.

Randomisatie:

Nadat aan alle geschiktheidscriteria is voldaan, inclusief maximaal getolereerde farmacotherapie, worden proefpersonen gerandomiseerd door de artsen die hen hebben ingeschreven in een verhouding van 1:1 om CRT-D- of CRT-P-implantatie te ontvangen. Randomisatie zal worden uitgevoerd door artsen die patiënten inschrijven via een op zichzelf staand webgebaseerd CRF dat wordt beheerd door een onafhankelijk biomedisch en statistisch centrum, onafhankelijk van al het randomiserende personeel. De web-CRF-gebaseerde toewijzingsvolgorde zal gebaseerd zijn op door de computer gegenereerde willekeurige getallen en zal verborgen blijven totdat het type interventie is toegewezen.

Behandeling:

Na randomisatie worden de devices zo snel mogelijk (binnen 2 weken) geïmplanteerd. De ICD zal worden geprogrammeerd met anti-tachycardiestimulatie en shocktherapie zoals gebruikelijk is.

Opvolgen:

Alle patiënten worden gedurende ten minste 3 jaar na de implantatie gevolgd. Na de implantatie worden alle patiënten elke 6 maanden onderzocht op een polikliniek met beoordeling van de medische geschiedenis, vitale functies, lichamelijk onderzoek en NT-proBNP zoals bij het screeningsbezoek. Elke 6 maanden wordt een apparaatcontrole uitgevoerd.

Na de implantatie van het implantaat worden de bijkomende zorg en alle mogelijke bijkomende interventies uitgevoerd volgens de gangbare praktijk.

Patiënten zullen worden geëvalueerd op mogelijke eindpunten. Sterfgevallen en ziekenhuisopnames voor hartfalen, beroerte of aritmieën zullen tijdens de duur van het onderzoek worden geregistreerd.

Kwaliteit van leven (QoL) wordt beoordeeld bij baseline en jaarlijks tijdens follow-up. Patiënten vullen de SF-36-vragenlijst in voor algemene kwaliteit van leven, de MacNew-vragenlijst voor ziektespecifieke kwaliteit van leven.

Een eindpuntclassificatiecommissie beoordeelt ziekenhuisopnames en sterfgevallen op causaliteit. Een onafhankelijke commissie voor gegevensbewaking zal tijdens het onderzoek periodiek de mortaliteitsgegevens beoordelen.

Om veiligheidsredenen zullen alle patiënten worden gevolgd met behulp van een dagelijkse ECG-monitoring en -analyse. ECG van de Home-monitoring-units zal worden geëvalueerd in een speciaal centrum. Dit centrum beoordeelt de ECG's die vanuit de thuisbewakingseenheden worden verzonden met betrekking tot patiëntveiligheid en de eindpunten van het onderzoek. Als de thuisbewakingseenheid een ritmestoornis constateert, nemen ze contact op met de arts van de patiënt en registreren ze dit in het CRF. Als een aanhoudende ventriculaire tachyaritmie wordt gedocumenteerd op een thuismonitoring bij een CRT-P-patiënt, zal zo snel mogelijk een beslissing worden genomen en gedocumenteerd over een mogelijke crossover naar CRT-D.

Patiënten die afwijken van interventieprotocollen (bijv. crossover naar CRT-D implantatie) zal verder worden opgevolgd.

verblindend:

Proefdeelnemers zullen gedurende de hele proefperiode blind zijn voor het apparaattype.

De randomiserende en implanterende artsen zullen niet blind zijn voor het type apparaat. Deze artsen zullen geen zorg dragen voor de follow-up van de volgende patiënten en ondertekenen een geheimhoudingsverklaring.

Hetzelfde geldt voor de artsen / technici die de uitlezing van het apparaat bijwonen tijdens vervolgbezoeken. Het apparaattype wordt verborgen en artsen ondertekenen een geheimhoudingsverklaring. De patiëntendocumentatie onthult het apparaattype niet.

Er zal een maximale inspanning worden geleverd om het type geïmplanteerde apparaat te verbergen. De implantatie zal intramusculair zijn en de follow-upbezoeken voor uitlezing van het apparaat zullen het type apparaat niet onthullen.

De artsen die de vervolgbezoeken bijwonen en alle patiëntgegevens invoeren in het webgebaseerde CRF, zullen blind zijn voor het geïmplanteerde apparaattype.

In geval van nood waarbij het type apparaat moet worden onthuld, d.w.z. breuk van de geleidingsdraad, infectie op de plaats van implantatie, ventriculaire tachycardie, zal de hoofdonderzoeker van de locatie besluiten de blindering van de patiënt op te heffen. Dit wordt vastgelegd in het CRF.