CRT-P eller CRT-D ved utvidet kardiomyopati (CRT-REALITY)

Forsøksmålene ICD-Reality-studien er en etterforskerledet, multisenter, prospektiv, randomisert, kontrollert studie. Vi tar sikte på å bestemme effekten av CRT-D eller CRT-P implantasjon hos pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati og hjertesvikt. Grunnen til at vi startet denne studien er mangelen på evidensbasert behandling for det betydelige antallet av disse pasientene. Hos disse pasientene forblir 5-års dødelighet så høy som 20 % til tross for nylige terapeutiske fremskritt. Basert på tilgjengelig dokumentasjon, på grunn av en betydelig nedgang i dødelighet på grunn av moderne farmakoterapi, er det ikke sikkert hvem av disse pasientene som bør få en ICD. Vi antar at pasienter med symptomatisk HF, LVEF ≤35 %, uten venstre ventrikkel midtveggfibrose på LGE-CMR, ikke vil ha nytte av CRT-D-implantasjon sammenlignet med kun CRT-P-implantasjon. Hvis hypotesen vår bekreftes, kan dette gi bevis for behandling av disse pasientene med en betydelig innvirkning på vanlig daglig praksis og helseutgifter.

Klinisk hypotese:

Pasienter med symptomatisk HF, med LVEF ≤35 % og uten LV-midtveggfibrose på sen gadoliniumforsterkning kardiovaskulær magnetisk resonansavbildning (CMR), vil ikke ha nytte av CRT-D-implantasjon sammenlignet med kun CRT-P-implantasjon.

Estimert antall pasienter som måtte screenes og randomiseres:

600 pasienter er nødvendig for å bli randomisert i henhold til studiekraftanalysen. Siden 35 % av pasientene anslås å være LG-E-positive og dermed ekskludert fra randomisering, må 924 pasienter screenes.

Forhåndsvisning:

Pasienter med ikke-iskemisk HF som besøker en poliklinisk avdeling og eventuelt er kvalifisert for forsøket vil få optimalisert farmakoterapien. Et screeningbesøk i poliklinisk avdeling vil bli planlagt innen 1-2 måneder etter farmakoterapioptimalisering siden det kvalifiserende LVEF- og NT-proBNP-nivået må måles etter at en maksimal tolerert farmakoterapi av hjertesvikt er oppnådd.

Screening:

Etter signering av informert samtykke vil det bli utført screeningundersøkelse. Det informerte samtykket vil bli innhentet av behandlende lege ved hvert senter, og en signert original vil bli lagret i hvert enkelt senter under hele studiens varighet. Screeningundersøkelsen vil omfatte sykehistorie, dokumentasjon av underliggende hjertesykdom. Følgende komorbiditeter vil bli spesifikt dokumentert: perifer arteriell sykdom, cerebral karsykdom, lungesykdom, diabetes mellitus, hypertensjon, søvnapné, tobakksbruk og enhver malign sykdom innen de siste 5 årene. Fysisk undersøkelse med vitale tegn, NYHA funksjonsklasse, puls, hvileblodtrykk vil bli utført. Kardiovaskulær farmakologisk behandling vil bli dokumentert. Standard laboratorieparametre er registrert, inkludert kreatinin, estimert glomerulær filtrasjonshastighet, levertester, TSH, NT-proBNP. Transthorax ekkokardiografi vil bli utført for å bekrefte LVEF ≤35 % ved bruk av biplan Simpsons metode. Dokumentert vil være LV endesystoliske og endediastoliske diametre og volumer, tykkelse på ventrikkelseptum og LV bakvegg, slagvolum, hjertevolum, indeksert venstre atrievolum, tilstedeværelse og grad av hjerteklaffsykdom, høyre ventrikkeldiameter, TAPSE, tilstedeværelse og grad av pulmonal hypertensjon. Selektiv koronarografi vil bli utført dersom det ikke ble gjort tidligere for å ekskludere pasienter med alvorlig koronar hjertesykdom. LGE-CMR-avbildning vil bli utført av en operatør som er blindet for alle andre kliniske data for å evaluere venstre ventrikkel-midtveggfibrose.

Pasienter med en betydelig mengde fibrose vil bli ekskludert fra studien og behandles i henhold til lokal praksis med vekt på ICD-implantasjon for å forebygge SCD.

Randomisering:

Etter å ha oppfylt alle kvalifikasjonskriterier, inkludert maksimalt tolerert farmakoterapi, vil forsøkspersonene bli randomisert av legene som registrerte dem i forholdet 1:1 for å motta CRT-D- eller CRT-P-implantasjon. Randomisering vil bli utført av leger som registrerer pasienter gjennom en frittstående nettbasert CRF administrert av et uavhengig biomedisin- og statistikksenter, uavhengig av alt randomiseringspersonell. Den web-CRF-baserte tildelingssekvensen vil være basert på datagenererte tilfeldige tall og vil være skjult inntil typen intervensjon er tildelt.

Behandling:

Etter randomisering vil enheter implanteres så snart som mulig (innen 2 uker). ICD vil bli programmert med anti-takykardi pacing og sjokkterapi i henhold til vanlig praksis.

Følge opp:

Alle pasienter vil bli fulgt opp i minst 3 år etter implantasjonen. Etter implantasjonen vil alle pasienter undersøkes hver 6. måned i poliklinisk avdeling med vurdering av sykehistorie, vitale tegn, fysisk undersøkelse og NT-proBNP som ved screeningbesøket. En enhetskontroll vil bli utført hver 6. måned.

Etter implantasjon av enheten vil den samtidige behandlingen og alle mulige samtidige intervensjoner bli utført i henhold til vanlig praksis.

Pasienter vil bli evaluert for mulige endepunkter. Dødsfall og sykehusinnleggelser for hjertesvikt, hjerneslag eller arytmier vil bli registrert gjennom hele studiens varighet.

Livskvalitet (QoL) vurderes ved baseline og årlig under oppfølging. Pasienter vil fylle ut SF-36 spørreskjema for generell QoL, MacNew Questionnaire for sykdomsspesifikk QoL.

En endepunktsklassifiseringskomité vil dømme sykehusinnleggelser og dødsfall for årsakssammenheng. En uavhengig dataovervåkingskomité vil periodisk gjennomgå dødelighetsdata gjennom hele studien.

Av sikkerhetsgrunner vil alle pasienter bli fulgt ved hjelp av en daglig EKG-overvåking og analyse. EKG fra hjemmeovervåkingsenhetene vil bli evaluert i et dedikert senter. Dette senteret vil evaluere EKGene sendt fra hjemmeovervåkingsenhetene med hensyn til pasientsikkerhet og studiens endepunkt. Hvis hjemmeovervåkingsenheten avdekker en rytmeforstyrrelse, vil de kontakte pasientens lege og registrere i CRF. Hvis en vedvarende ventrikulær takyarytmi er dokumentert på en hjemmemonitorering hos en CRT-P-pasient, vil en beslutning bli tatt og dokumentert om en mulig overgang til CRT-D så snart som mulig.

Pasienter som vil avvike fra intervensjonsprotokoller (f. overgang til CRT-D-implantasjon) vil fortsette å bli fulgt opp.

Blinding:

Prøvedeltakere vil bli blindet for enhetstypen under hele prøveperioden.

De randomiserende og implanterende legene vil ikke bli blindet for enhetens type. Disse legene vil ikke ivareta den påfølgende pasientoppfølgingen og signere en taushetserklæring.

Det samme vil gjelde for leger/teknikere som ivaretar enhetsavhør under oppfølgingsbesøk. Enhetstypen vil være skjult og leger vil signere en erklæring om konfidensialitet. Pasientens dokumentasjon vil ikke avsløre enhetstypen.

En maksimal innsats vil bli gjort for å skjule typen av den implanterte enheten. Implantasjonen vil være intramuskulær og oppfølgingsbesøkene for avhør av enheten vil ikke avsløre enhetstypen.

Legene som deltar på oppfølgingsbesøkene og legger inn alle pasientdata i nettbasert CRF vil bli blindet for den implanterte enhetstypen.

I nødstilfeller med behov for å avsløre enhetens type, dvs. ledningsbrudd, infeksjon på implantasjonsstedet, ventrikulær takykardi, vil hovedetterforskeren på stedet beslutte å avblinde pasienten. Dette vil bli dokumentert i CRF.