ライブドナー肝移植におけるポータル過灌流のための移植片流入調節

死んだドナーの臓器が不足しているため、LDLT (生体ドナー生体移植) は世界中で重要性を増しています。 以前の研究では、グラフトが小さすぎてレシピエントの代謝要求を満たすことができない SFSS (Small for Size Syndrome) の発症により、GRWR (グラフトとレシピエントの重量比) < 0.8 を持つドナー移植片で悪い結果が示されました。 SFSS は、長期にわたる胆汁うっ滞、難治性の腹水、長期にわたる INR および脳症を特徴としています。 しかし、ドナーに関連するリスクがあるため、生きたドナーからより大きな移植片を得ることが常に可能であるとは限りません。 レシピエントのより小さな移植片を管理するために、さまざまな技術が開発されています（例：半門大静脈シャント、脾動脈結紮、脾臓摘出術）。 HPCS (hemiportocaval shunt) は、門脈盗み現象および脳症のリスクと関連付けられています。 脾臓摘出術は、術後の感染症/敗血症および門脈血栓症のリスクの増加と関連しています。 その起源に近い脾動脈結紮は、リスクが最も少なく、必要に応じて移植片流入調節の方法としてますます使用されています。

最近の研究では、SFSS の発生を予測する上で、ポータル フロー血行動態が GRWR よりも重要であることが示されています。 GRWR が 0.8 を超える移植片は、他のすべての原因を除外した後に SFSS の特徴を示すこともあります (5)。 持続的な門脈圧亢進症は、類洞内皮損傷、出血、浮腫、および構造の歪みを引き起こします。これらの変化は、SFS (サイズが小さい) 移植片でより顕著です。 また、肝動脈緩衝反応により、肝動脈の流れが減少すると、さらなる虚血性損傷、胆汁うっ滞、および虚血性胆管炎につながります。 レシピエントの門脈血流量が 250 ml/分/肝臓重量 100 グラムを超える場合は、門脈過灌流と定義されます。

H Y Ou らは、再灌流後の PVF > 250 ml/min/100 gr の患者に関するデータを遡及的に分析しました。6 人の患者は流入調節 (脾臓動脈結紮を使用) を受け、他の 2 人は受けませんでした。 彼らは、GIMを受けた患者の1/6の患者のみがSFSSを発症したのに対し、GIMを受けなかった患者は両方ともSFSSを発症したことを発見しました(そのうちの1人は死亡しました)。 また、研究で脾動脈結紮に関連する合併症を発症した患者はいなかった。

Bhavin B らは、134 人の肝臓移植レシピエントに関するレトロスペクティブ研究で、19 人の患者が SFSS の基準を満たしていることを発見しました (九州大学による)。 初期の移植片機能障害の原因となる要因の分析では、再灌流後の門脈流量 > 190 ml/分/肝臓 100 gr のみが有意な予測因子であることがわかりました。 GRWR は移植片機能障害と有意な関連はありませんでした - 19 人中 3 人の患者が GRWR < 0.8 でしたが、非機能不全グループの 16 人の患者は GRWR < 0.8 でした

Ogura らは、PVP (門脈圧) > 20 mm Hg の場合の意図的な門脈圧変調を含むデータを遡及的に分析しました。 彼らは、門脈圧が 15 mm Hg 未満の患者は、15 mm Hg を超える患者と比較して、2 年生存率が高いことを発見しました。 また、移植後の高ビリルビン血症および凝固障害からの回復は、PVP < 15 mm Hg の患者で有意に良好でした。

Wang らは、PVP > 20 mm Hg のときに脾臓摘出術 (SPL) を行って GIM を行った 276 人の患者を含むデータを遡及的に分析しました。 グループ 1 には SPL を受けた 134 人の患者がおり、グループ 2 には GIM が行われていない 122 人の患者がいた。 グラフトのコンプライアンス、門脈の流れは、グループ 1 の患者で有意に良好でした。 また、グループ 2 と比較して、グループ 1 ではビリルビンと腹水の正常化が速かった。 全体として、15.6% の患者が SPL に関連する合併症 (脾門からの出血、膵臓漏出、OPSS (圧倒的な脾臓摘出後敗血症)) を持っていた (1.9%)。

Luca A らは、門脈圧亢進症の肝硬変患者を対象とした研究で、脾動脈閉塞により門脈圧勾配 (PPG) が大幅に減少しました。 この低下は、肝臓の容積に間接的に関連し、脾臓の容積に直接関連していました。 0.5 を超える脾臓/肝臓の体積比は、PPG の低下を正確に予測し、脾臓の流入を減少させる処置から有意な利点を得ることができる患者を特定するために使用できます。

Ayman らは、最終的な PVP を 20 mm Hg 未満に保つことを目的とした研究を行い、PVP > 15 が SFSS の PVP > 20 mm Hg よりも優れた予測因子であるかどうかを分析しました。 ピーク ビリルビン、INR、移植後の HE および SFSS の発生率は、PVP が 15 ～ 19 mm Hg の患者 (グループ B) と PVP < 15 mm Hg の患者 (グループ A) で有意に高かった。 90 日間の罹患率と死亡率も、A 群と比較して B 群で有意に高かった。GRWR < 0.8 と > 0.8 の移植片を比較すると、術後転帰に有意差は見られなかった。

Troisi らは、レシピエントの門脈血流量がドナーの門脈血流量の 3 倍である場合に GIM の方法として脾臓動脈結紮を使用したレトロスペクティブ研究を行いました。 グループ 1 には GIM のない 11 人の患者がおり、グループ 2 には GIM を受けた 13 人の患者がいた。 グループ 1 の 3 人の患者で SFSS が発生し、3 人全員が再移植を必要としたのに対し、グループ 2 の患者はいずれも SFSS を発症しませんでした。 また、1 年全生存率は、グループ 1 とグループ 2 でそれぞれ 62% と 93% でした。