Transplantaatinstroommodulatie voor portale hyperperfusie bij levertransplantatie met levende donoren

Door een tekort aan overleden donororganen wint LDLT (Living Donor Living Transplantation) wereldwijd aan belang. Eerdere studies hebben slechte resultaten laten zien met donortransplantaten met een GRWR (gewichtsverhouding tussen transplantaat en ontvanger) < 0,8 als gevolg van de ontwikkeling van SFSS (Small for Size Syndrome), waarbij het transplantaat te klein is om aan de metabole eisen van de ontvanger te voldoen. SFSS wordt gekenmerkt door langdurige cholestase, hardnekkige ascites, verlengde INR en encefalopathie. Het is echter niet altijd mogelijk om een ​​groter transplantaat van een levende donor te krijgen vanwege de risico's die aan de donor zijn verbonden. Er zijn verschillende technieken ontwikkeld om een ​​kleiner transplantaat bij de ontvanger te behandelen (bijv. hemiportocavale shunts, ligatie van de miltslagader, splenectomie). HPCS (hemiportocavale shunt) zijn in verband gebracht met risico's op portal steal-fenomeen en encefalopathie. Splenectomie wordt postoperatief in verband gebracht met een verhoogd risico op infecties/sepsis en poortadertrombose. Ligatie van de miltslagader dicht bij de oorsprong gaat gepaard met de minste risico's en wordt in toenemende mate gebruikt als methode voor modulatie van de instroom van transplantaten wanneer dat nodig is.

Recente studies hebben aangetoond dat Portal Flow Hemodynamics belangrijker zijn dan GRWR bij het voorspellen van het optreden van SFSS. Transplantaten waarvan de GRWR > 0,8 is, kunnen ook kenmerken van SFSS vertonen nadat alle andere oorzaken zijn uitgesloten (5). Aanhoudende portale hypertensie leidt tot sinusoïdale endotheelbeschadiging, bloeding, oedeem en architecturale vervorming - deze veranderingen zijn meer uitgesproken bij SFS-transplantaten (small for size). Als gevolg van de hepatische arteriële bufferrespons leidt verminderde stroming in de leverslagader ook tot verder ischemisch letsel, cholestase en ischemische cholangitis. Een portale veneuze flow van > 250 ml/min/100 gram levergewicht wordt gedefinieerd als portale hyperperfusie.

H Y Ou et al analyseerden retrospectief gegevens van patiënten van wie de PVF > 250 ml/min/100 gr was na reperfusie, waarbij 6 patiënten instroommodulatie ondergingen (met behulp van ligatie van de miltarterie) en 2 andere niet. Ze ontdekten dat slechts 1/6 patiënten van degenen die GIM ondergingen SFSS ontwikkelden, terwijl zowel de patiënten die geen GIM ondergingen SFSS ontwikkelden (1 van hen stierf). Ook ontwikkelde geen van de patiënten complicaties in verband met het afbinden van de miltslagader in hun studie.

Bhavin B et al vonden in hun retrospectieve studie bij 134 levertransplantatieontvangers dat 19 patiënten voldeden aan de criteria voor SFSS (volgens Kyushu University). Bij analyse van de factoren die verantwoordelijk zijn voor vroege transplantaatdisfunctie, bleek alleen poortaderstroom > 190 ml/min/100 gr lever na reperfusie een significante voorspeller te zijn. GRWR was niet significant geassocieerd met transplantaatdisfunctie - 3/19 patiënten hadden GRWR < 0,8 terwijl 16 patiënten in de groep zonder disfunctie GRWR < 0,8 hadden

Ogura et al analyseerden retrospectief gegevens met betrekking tot opzettelijke portale drukmodulatie wanneer PVP (portale veneuze druk)> 20 mm Hg. Ze ontdekten dat de patiënten met een portale druk < 15 mm Hg een betere overleving na 2 jaar hadden in vergelijking met degenen met> 15 mm Hg. Ook was het herstel van hyperbilirubinemie en coagulopathie na transplantatie significant beter bij patiënten met PVP < 15 mm Hg.

Wang et al analyseerden retrospectief gegevens van 276 patiënten waarbij ze GIM uitvoerden door splenectomie (SPL) uit te voeren wanneer PVP> 20 mm Hg. Groep 1 had 134 patiënten die SPL ondergingen en groep 2 had 122 patiënten bij wie GIM niet was gedaan. Transplantaatcompliantie, portale veneuze stroom was significant beter bij patiënten van groep 1. Ook was er een snellere normalisatie van bilirubine en ascites in groep 1 in vergelijking met groep 2. In totaal had 15,6% van de patiënten complicaties gerelateerd aan SPL - bloeding uit milthilus, pancreaslekkage, OPSS (overweldigende sepsis na spleenectomie) (1,9%).

Luca A et al. in hun studie bij cirrotische patiënten met portale hypertensie veroorzaakt occlusie van de miltslagader een significante vermindering van de portale drukgradiënt (PPG). Deze daling was indirect gerelateerd aan het levervolume en direct gerelateerd aan het miltvolume. De volumeverhouding milt/lever> 0,5 voorspelt nauwkeurig de daling van de PPG en kan worden gebruikt om patiënten te identificeren die een aanzienlijk voordeel kunnen halen uit procedures die de instroom van de milt verminderen.

Ayman et al. hadden een studie gedaan waarin ze tot doel hadden de uiteindelijke PVP < 20 mm Hg te houden en analyseerden of PVP > 15 een betere voorspeller is dan PVP > 20 mm Hg voor SFSS. Piekbilirubine, INR, incidentie van HE en SFSS na transplantatie was significant hoger bij degenen met een PVP van 15 - 19 mm Hg (groep B) versus bij degenen met een PVP < 15 mm Hg (groep A). De morbiditeit en mortaliteit na 90 dagen was ook significant hoger in groep B in vergelijking met groep A. Bij vergelijking van transplantaten met GRWR < 0,8 met > 0,8 werden geen significante verschillen in postoperatieve uitkomsten gezien.

Troisi et al. deden een retrospectief onderzoek waarbij ze ligatie van de miltslagader gebruikten als de methode van GIM wanneer de ontvangerportalveneuze stroom drie keer zo groot was als die van de donorpoortaderstroom. Groep 1 had 11 patiënten zonder GIM en groep 2 had 13 patiënten die GIM ondergingen. SFSS trad op bij drie patiënten in groep 1, waar alle drie een nieuwe transplantatie nodig hadden, terwijl geen van de patiënten in groep 2 SFSS ontwikkelde. Ook was de totale overleving over één jaar respectievelijk 62% en 93% voor Groep 1 en Groep 2.