Modulation de l'afflux de greffon pour l'hyperperfusion portale dans la transplantation de foie de donneur vivant

En raison de la pénurie d'organes de donneurs décédés, la LDLT (transplantation vivante de donneur vivant) gagne en importance dans le monde entier. Des études antérieures ont montré de mauvais résultats avec des greffons de donneurs ayant un GRWR (rapport pondéral du greffon au receveur) < 0,8 en raison du développement du SFSS (syndrome de petite taille) où le greffon est trop petit pour répondre aux exigences métaboliques du receveur. Le SFSS est caractérisé par une cholestase prolongée, une ascite réfractaire, un INR prolongé et une encéphalopathie. Cependant, il n'est pas toujours possible d'obtenir un greffon plus gros à partir d'un donneur vivant en raison du risque associé au donneur. Différentes techniques ont été développées afin de gérer une greffe plus petite chez le receveur (ex : shunts hémiportocaves, ligature de l'artère splénique, splénectomie). Les HPCS (hémiportocave shunt) ont été associés à des risques de phénomène de vol portal et d'encéphalopathie. La splénectomie est associée à des risques accrus d'infections/de septicémie et de thrombose de la veine porte en postopératoire. La ligature de l'artère splénique près de son origine est associée au moindre risque et est de plus en plus utilisée comme méthode de modulation de l'afflux de greffe lorsque cela est nécessaire.

Des études récentes ont montré que Portal Flow Hemodynamics est plus important que GRWR pour prédire l'apparition de SFSS. Les greffes dont le GRWR est> 0,8 peuvent également présenter des caractéristiques de SFSS après avoir exclu toutes les autres causes (5). L'hypertension portale persistante entraîne une lésion endothéliale sinusoïdale, une hémorragie, un œdème et une distorsion architecturale - ces changements sont plus marqués dans les greffes SFS (petites pour la taille). De plus, en raison de la réponse tampon artérielle hépatique, un débit réduit dans l'artère hépatique entraîne d'autres lésions ischémiques, une cholestase et une cholangite ischémique. Un débit veineux portal du receveur > 250 ml/min/100 grammes de poids du foie est défini comme une hyperperfusion portale.

H Y Ou et al ont analysé rétrospectivement des données impliquant des patients dont le PVF> 250 ml / min / 100 gr après reperfusion où 6 patients ont subi une modulation de l'inflow (en utilisant la ligature de l'artère splénique) et 2 autres non. Ils ont constaté que seulement 1/6 patients parmi ceux qui ont subi une GIM ont développé un SFSS alors que les deux patients qui n'ont pas subi de GIM ont développé un SFSS (l'un d'entre eux est décédé). De plus, aucun des patients n'a développé de complications liées à la ligature de l'artère splénique dans leur étude.

Bhavin B et al, dans leur étude rétrospective sur 134 greffés du foie, ont constaté que 19 patients répondaient aux critères du SFSS (selon l'Université de Kyushu). A l'analyse des facteurs responsables d'un dysfonctionnement précoce du greffon, seul un débit veineux porte > 190 ml/min/100 gr de foie après reperfusion s'est avéré être un prédicteur significatif. Le GRWR n'était pas significativement associé au dysfonctionnement du greffon - 3/19 patients avaient un GRWR < 0,8 tandis que 16 patients du groupe sans dysfonctionnement avaient un GRWR < 0,8

Ogura et al ont analysé rétrospectivement les données impliquant une modulation intentionnelle de la pression portale lorsque la PVP (pression veineuse porte) > 20 mm Hg. Ils ont constaté que les patients avec une pression portale < 15 mm Hg avaient une meilleure survie à 2 ans par rapport à ceux avec > 15 mm Hg. De plus, la récupération de l'hyper bilirubinémie et de la coagulopathie après la transplantation était significativement meilleure chez les personnes ayant une PVP < 15 mm Hg.

Wang et al ont analysé rétrospectivement des données impliquant 276 patients chez lesquels ils ont effectué une GIM en faisant une splénectomie (SPL) lorsque PVP> 20 mm Hg. Le groupe 1 avait 134 patients qui ont subi une SPL et le groupe 2 avait 122 patients chez qui la GIM n'a pas été effectuée. Conformité du greffon, le débit veineux portal était significativement meilleur chez les patients du groupe 1. En outre, il y avait une normalisation plus rapide de la bilirubine et de l'ascite dans le groupe 1 par rapport au groupe 2. Dans l'ensemble, 15,6 % des patients ont eu des complications liées à la SPL - saignement du hile splénique, fuite pancréatique, OPSS (septicémie post-splénectomie écrasante) (1,9 %).

Luca A et al dans leur étude impliquant des patients cirrhotiques avec une hypertension portale, l'occlusion de l'artère splénique entraîne une réduction significative du gradient de pression portale (PPG). Cette baisse était indirectement liée au volume du foie et directement liée au volume de la rate. Le rapport volume rate/foie > 0,5 prédit avec précision la baisse de PPG et peut être utilisé pour identifier les patients qui peuvent obtenir un avantage significatif des procédures diminuant l'afflux splénique.

Ayman et al avaient réalisé une étude visant à maintenir la PVP finale < 20 mm Hg et analysé si la PVP > 15 est un meilleur prédicteur que la PVP > 20 mm Hg pour le SFSS. Le pic de bilirubine, l'INR, l'incidence de l'HE post-transplantation et du SFSS étaient significativement plus élevés chez les personnes ayant une PVP de 15 à 19 mm Hg (groupe B) par rapport à celles ayant une PVP < 15 mm Hg (groupe A). La morbidité et la mortalité à 90 jours étaient également significativement plus élevées dans le groupe B par rapport au groupe A. En comparant les greffes avec GRWR < 0,8 avec > 0,8, aucune différence significative dans les résultats postopératoires n'a été observée.

Troisi et al ont réalisé une étude rétrospective dans laquelle ils ont utilisé la ligature de l'artère splénique comme méthode de GIM lorsque le débit veineux portal du receveur était trois fois supérieur à celui du débit veineux portal du donneur. Le groupe 1 avait 11 patients sans GIM et le groupe 2 avait 13 patients qui ont subi une GIM. Le SFSS est survenu chez trois patients du groupe 1 où tous les trois ont eu besoin d'une retransplantation alors qu'aucun des patients du groupe 2 n'a développé de SFSS. De plus, la survie globale à un an était de 62 % et 93 % respectivement pour le groupe 1 et le groupe 2.