Graft Inflow Modulation for Portal Hyper-perfusion i levende donor levertransplantation

På grund af mangel på afdøde donororganer får LDLT (levende donortransplantation) betydning over hele verden. Tidligere undersøgelser har vist dårlige resultater med donortransplantater med GRWR (graft to recipient weight ratio) < 0,8 på grund af udvikling af SFSS (Small for Size Syndrome), hvor transplantatet er for lille til at opfylde modtagerens metaboliske krav. SFSS er kendetegnet ved langvarig kolestase, intraktabel ascites, forlænget INR og encefalopati. Det er dog ikke altid muligt at opnå større graft fra levende donor på grund af risikoen forbundet med donor. Forskellige teknikker er blevet udviklet for at håndtere et mindre transplantat i modtageren (fx: hemiportocaval shunts, miltarterieligation, splenektomi). HPCS (hemiportocaval shunt) er blevet forbundet med risici for portal steal-fænomen og encefalopati. Splenektomi er forbundet med øget risiko for infektioner/sepsis og portalvenetrombose postoperativt. Miltarterieligation tæt på dens oprindelse er forbundet med mindste risici og bliver i stigende grad brugt som metode til transplantatindstrømningsmodulation, når det er nødvendigt.

Nylige undersøgelser har vist, at Portal Flow Hæmodynamik er vigtigere end GRWR til at forudsige forekomsten af ​​SFSS. Grafter, hvis GRWR er > 0,8, kan også vise kendetegn ved SFSS efter at have udelukket alle andre årsager (5). Vedvarende portal hypertension fører til sinusoidal endotelskade, blødning, ødem og arkitektonisk forvrængning - disse ændringer er mere markante i SFS-transplantater (small for size). På grund af hepatisk arteriel bufferrespons fører reduceret flow i hepatisk arterie til yderligere iskæmisk skade, kolestase og iskæmisk kolangitis. Et portalvenøst ​​recipientflow på > 250 ml/min/100 gram levervægt defineres som portal hyperperfusion.

H Y Ou et al analyserede retrospektivt data, der involverede patienter, hvis PVF > 250 ml/min/100 gr efter reperfusion, hvor 6 patienter gennemgik indstrømningsmodulation (ved brug af miltarterieligation) og andre 2 ikke gjorde det. De fandt ud af, at kun 1/6 patienter af dem, der gennemgik GIM, udviklede SFSS, mens begge patienter, der ikke gennemgik GIM, udviklede SFSS (1 af dem døde). Desuden udviklede ingen af ​​patienterne komplikationer relateret til miltarterieligation i deres undersøgelse.

Bhavin B et al fandt i deres retrospektive undersøgelse af 134 levertransplanterede modtagere, at 19 patienter opfyldte kriterierne for SFSS (ifølge Kyushu University). Ved analyse af de faktorer, der er ansvarlige for tidlig graftdysfunktion, blev kun portveneflow > 190 ml/min/100 gr lever efter reperfusion fundet at være en signifikant prædiktor. GRWR var ikke signifikant forbundet med graftdysfunktion - 3/19 patienter havde GRWR < 0,8, mens 16 patienter i ikke-dysfunktionsgruppen havde GRWR < 0,8

Ogura et al analyserede retrospektivt data, der involverede bevidst portaltrykmodulation, når PVP (portalvenøst ​​tryk) > 20 mm Hg. De fandt, at patienter med et portaltryk < 15 mm Hg havde bedre 2 års overlevelse sammenlignet med dem med > 15 mm Hg. Også restitution fra hyperbilirubinæmi og koagulopati efter transplantation var signifikant bedre hos dem med PVP < 15 mm Hg.

Wang et al analyserede retrospektivt data, der involverede 276 patienter, hvor de udførte GIM ved at udføre splenektomi (SPL), når PVP > 20 mm Hg. Gruppe 1 havde 134 patienter, der gennemgik SPL, og gruppe 2 havde 122 patienter, hvor GIM ikke blev udført. Graft compliance, Portal venøs flow var signifikant bedre i gruppe 1 patienter. Der var også hurtigere normalisering af bilirubin og ascites i gruppe 1 sammenlignet med gruppe 2. Samlet set havde 15,6 % af patienterne komplikationer relateret til SPL - blødning fra milthilum, pancreaslækage, OPSS (overvældende post-spleenektomi sepsis) (1,9%).

Luca A et al i deres undersøgelse, der involverer cirrosepatienter med portal hypertension, forårsager miltarterieokklusion en signifikant reduktion i portaltrykgradient (PPG). Dette fald var indirekte relateret til levervolumen og direkte relateret til miltvolumen. Milt/levervolumenforholdet > 0,5 forudsiger nøjagtigt faldet i PPG og kan bruges til at identificere patienter, som kan opnå en betydelig fordel ved procedurer, der reducerer milttilstrømningen.

Ayman et al havde lavet en undersøgelse, hvor de havde til formål at holde endelig PVP < 20 mm Hg og analyserede, om PVP > 15 er en bedre forudsigelse end PVP > 20 mm Hg for SFSS. Peak bilirubin, INR, forekomst af post-transplantation HE og SFSS var signifikant højere hos dem med PVP på 15 - 19 mm Hg (gruppe B) sammenlignet med dem med PVP < 15 mm Hg (gruppe A). 90 dages morbiditet og mortalitet var også signifikant højere i gruppe B sammenlignet med gruppe A. Ved sammenligning af transplantater med GRWR < 0,8 med > 0,8 blev der ikke set signifikante forskelle i postoperative resultater.

Troisi et al lavede en retrospektiv undersøgelse, hvor de brugte miltarterieligation som GIM-metoden, når Recipient Portal Venous Flow var tre gange større end donorportalveneflow. Gruppe 1 havde 11 patienter uden GIM og gruppe 2 havde 13 patienter, der gennemgik GIM. SFSS forekom hos tre patienter i gruppe 1, hvor alle tre havde behov for gentransplantation, hvorimod ingen af ​​patienterne i gruppe 2 udviklede SFSS. Desuden var et-årig samlet overlevelse henholdsvis 62 % og 93 % for gruppe 1 og gruppe 2.