Siirteen sisäänvirtauksen modulaatio portaalin hyperperfuusiota varten elävän luovuttajan maksan siirrossa

Kuolleiden luovuttajien pulasta johtuen LDLT:n (elävän luovuttajan elävän siirron) merkitys kasvaa kaikkialla maailmassa. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet huonoja tuloksia luovuttajasiirteillä, joiden GRWR (siirteen ja vastaanottajan painosuhde) on < 0,8, johtuen SFSS:n (Small for Size Syndrome) kehittymisestä, jolloin siirrännäinen on liian pieni vastaamaan vastaanottajan aineenvaihdunnan tarpeita. SFSS:lle on ominaista pitkittynyt kolestaasi, vaikeahoitoinen askites, pitkittynyt INR ja enkefalopatia. Aina ei kuitenkaan ole mahdollista saada suurempia siirteitä elävältä luovuttajalta, koska luovuttajaan liittyy riski. Erilaisia ​​tekniikoita on kehitetty vastaanottajan pienemmän siirteen hoitamiseksi (esim. hemiportokavaaliset shuntit, pernan valtimoligaatio, pernan poisto). HPCS (hemiportocaval shunt) on yhdistetty portaalivarastuksen ja enkefalopatian riskeihin. Splenektomiaan liittyy lisääntynyt infektio-/sepsis- ja porttilaskimotromboosiriski leikkauksen jälkeen. Pernan valtimoligaatio lähellä alkuperää liittyy vähiten riskeihin, ja sitä käytetään yhä enemmän siirteen sisäänvirtauksen modulaatiomenetelmänä tarvittaessa.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että portaalivirtauksen hemodynamiikka on tärkeämpi kuin GRWR SFSS:n esiintymisen ennustamisessa. Siirteet, joiden GRWR on > 0,8, voivat myös osoittaa SFSS:n piirteitä, kun kaikki muut syyt on suljettu pois (5). Jatkuva portaalihypertensio johtaa sinusoidaaliseen endoteelivaurioon, verenvuotoon, turvotukseen ja arkkitehtonisiin vääristymiin – nämä muutokset ovat selvempiä SFS-siirteissä (kokoltaan pieni). Myös maksan valtimopuskurivasteen vuoksi hepaattisen valtimon virtauksen väheneminen johtaa edelleen iskeemiseen vaurioon, kolestaasiin ja iskeemiseen kolangiittiin. Vastaanottajan portaalilaskimovirtaus > 250 ml/min/100 grammaa maksan painoa määritellään portaalin hyperperfuusioksi.

H Y Ou ym. analysoivat retrospektiivisesti tietoja potilaista, joiden PVF > 250 ml/min/100 gr reperfuusion jälkeen, joista kuudelle potilaalle tehtiin sisäänvirtausmodulaatio (käyttäen pernavaltimon ligaatiota) ja kahdelle ei. He havaitsivat, että vain 1/6 potilaasta GIM:n saaneista sai SFSS:n, kun taas molemmille potilaille, joille GIM ei tehty, kehittyi SFSS (1 heistä kuoli). Mikään potilaista ei myöskään kehittänyt tutkimuksessaan pernavaltimon ligaatioon liittyviä komplikaatioita.

Bhavin B ym. retrospektiivisessä tutkimuksessaan 134 maksansiirron saajalla havaitsivat, että 19 potilasta täytti SFSS-kriteerit (Kyushun yliopiston mukaan). Analysoitaessa tekijöitä, jotka ovat vastuussa varhaisesta siirteen toimintahäiriöstä, vain porttilaskimon virtaus > 190 ml/min/100 g maksaa reperfuusion jälkeen havaittiin merkitseväksi ennustajaksi. GRWR ei liittynyt merkitsevästi siirteen toimintahäiriöön - 3/19 potilaalla oli GRWR < 0,8, kun taas 16 potilaalla ei-toimintahäiriöryhmässä oli GRWR < 0,8

Ogura ym. analysoivat retrospektiivisesti dataa, joka sisälsi tahallisen portaalipaineen modulaation, kun PVP (portaalilaskimopaine) > 20 mm Hg. He havaitsivat, että potilailla, joiden portaalipaine oli < 15 mm Hg, oli parempi 2 vuoden eloonjääminen verrattuna potilaisiin, joiden portaalipaine oli yli 15 mm Hg. Myös toipuminen hyperbilirubinemiasta ja koagulopatiasta transplantaation jälkeen oli merkittävästi parempi niillä, joiden PVP oli < 15 mmHg.

Wang ym. analysoivat takautuvasti tietoja 276 potilaasta, joissa he suorittivat GIM:n tekemällä splenektomia (SPL), kun PVP > 20 mm Hg. Ryhmässä 1 oli 134 potilasta, joille tehtiin SPL, ja ryhmässä 2 oli 122 potilasta, joille GIM ei tehty. Siirteen myöntyvyys, portaalilaskimovirtaus oli merkittävästi parempi ryhmän 1 potilailla. Myös bilirubiini ja askites normalisoituivat nopeammin ryhmässä 1 verrattuna ryhmään 2. Kaiken kaikkiaan 15,6 %:lla potilaista oli SPL:ään liittyviä komplikaatioita - verenvuoto pernan hilumista, haimavuoto, OPSS (ylivoimainen pernanpoiston jälkeinen sepsis) (1,9 %).

Luca A et al. tutkimuksessaan, johon osallistui kirroosipotilaita, joilla on portaaliverenpainetauti, pernavaltimon okkluusio vähentää merkittävästi portaalin painegradienttia (PPG). Tämä pudotus liittyi epäsuorasti maksan tilavuuteen ja suoraan pernan tilavuuteen. Pernan/maksan tilavuussuhde > 0,5 ennustaa tarkasti PPG:n laskun, ja sitä voidaan käyttää tunnistamaan potilaat, jotka voivat saada merkittävää etua toimenpiteistä, jotka vähentävät pernan sisäänvirtausta.

Ayman ym. olivat tehneet tutkimuksen, jossa he pyrkivät pitämään lopullisen PVP:n < 20 mm Hg, ja analysoivat, onko PVP > 15 parempi ennustaja kuin PVP > 20 mm Hg SFSS:lle. Bilirubiinihuippu, INR, transplantaation jälkeisen HE:n ja SFSS:n ilmaantuvuus oli merkittävästi korkeampi niillä, joiden PVP oli 15–19 mm Hg (ryhmä B), verrattuna niillä, joiden PVP oli < 15 mm Hg (ryhmä A). 90 päivän sairastuvuus ja kuolleisuus oli myös merkittävästi korkeampi ryhmässä B verrattuna ryhmään A. Verrattaessa siirteitä, joiden GRWR oli < 0,8, > 0,8, ei havaittu merkittäviä eroja leikkauksen jälkeisissä tuloksissa.

Troisi ym. teki retrospektiivisen tutkimuksen, jossa he käyttivät pernan valtimoligaatiota GIM-menetelmänä, kun vastaanottajan portaalilaskimovirtaus oli kolme kertaa suurempi kuin luovuttajan portaalilaskimovirtaus. Ryhmässä 1 oli 11 potilasta, joilla ei ollut GIM:ää, ja ryhmässä 2 oli 13 potilasta, joille tehtiin GIM. SFSS:ää esiintyi kolmella ryhmän 1 potilaalla, joissa kaikki kolme tarvitsivat uudelleensiirtoa, kun taas ryhmän 2 potilaista ei kehittynyt SFSS:ää. Lisäksi yhden vuoden kokonaiseloonjäämisaste oli 62 % ja 93 % ryhmässä 1 ja ryhmässä 2.