Modulação do fluxo de enxerto para hiperperfusão portal em transplante de fígado de doador vivo

Devido à escassez de órgãos de doadores falecidos, o LDLT (transplante de doador vivo) está ganhando importância em todo o mundo. Estudos anteriores mostraram resultados ruins com enxertos de doadores com GRWR (proporção de peso do enxerto para o receptor) < 0,8 devido ao desenvolvimento de SFSS (Síndrome de tamanho pequeno), em que o enxerto é muito pequeno para atender às demandas metabólicas do receptor. SFSS é caracterizada por colestase prolongada, ascite intratável, INR prolongado e encefalopatia. Entretanto, nem sempre é possível obter enxerto maior de doador vivo devido ao risco associado ao doador. Várias técnicas foram desenvolvidas para lidar com um enxerto menor no receptor (ex: shunts hemiportocavas, ligadura da artéria esplênica, esplenectomia). HPCS (shunt hemiportocava) tem sido associado a riscos de fenômeno de roubo portal e encefalopatia. A esplenectomia está associada a riscos aumentados de infecções/sepse e trombose da veia porta no pós-operatório. A ligadura da artéria esplênica próxima à sua origem está associada a menos riscos e está sendo cada vez mais usada como método de modulação do influxo do enxerto quando necessário.

Estudos recentes mostraram que a Hemodinâmica do Fluxo Portal é mais importante do que o GRWR na previsão da ocorrência de SFSS. Enxertos cujo GRWR é > 0,8 também podem apresentar características de SFSS após descartar todas as outras causas (5). A hipertensão portal persistente leva a lesão endotelial sinusoidal, hemorragia, edema e distorção arquitetônica - essas alterações são mais marcantes em enxertos SFS (small for size). Além disso, devido à resposta do tampão arterial hepático, o fluxo reduzido na artéria hepática leva a mais lesões isquêmicas, colestase e colangite isquêmica. Um fluxo venoso portal receptor de > 250 ml/min/100 gramas de peso do fígado é definido como hiperperfusão portal.

H Y Ou et al analisaram retrospectivamente dados envolvendo pacientes cujo FPV > 250 ml/min/100 gr após a reperfusão, onde 6 pacientes foram submetidos à modulação do inflow (usando ligadura da artéria esplênica) e outros 2 não. Eles descobriram que apenas 1/6 pacientes naqueles que se submeteram ao GIM desenvolveram SFSS, enquanto ambos os pacientes que não se submeteram ao GIM desenvolveram SFSS (1 deles morreu). Além disso, nenhum dos pacientes desenvolveu complicações relacionadas à ligadura da artéria esplênica em seu estudo.

Bhavin B et al em seu estudo retrospectivo em 134 receptores de transplante de fígado descobriram que 19 pacientes preencheram os critérios para SFSS (conforme a Universidade de Kyushu). Na análise dos fatores responsáveis ​​pela disfunção precoce do enxerto, apenas o fluxo da veia porta > 190 ml/min/100 gr de fígado após a reperfusão foi um preditor significativo. GRWR não foi significativamente associado à disfunção do enxerto - 3/19 pacientes tiveram GRWR < 0,8 enquanto 16 pacientes no grupo sem disfunção tiveram GRWR < 0,8

Ogura et al analisaram retrospectivamente dados envolvendo modulação intencional da pressão portal quando PVP (pressão venosa portal) > 20 mm Hg. Eles descobriram que os pacientes com pressão portal < 15 mm Hg tiveram melhor sobrevida de 2 anos em comparação com aqueles com > 15 mm Hg. Além disso, a recuperação da hiperbilirrubinemia e coagulopatia após o transplante foi significativamente melhor naqueles com PVP < 15 mm Hg.

Wang et al analisaram retrospectivamente dados envolvendo 276 pacientes onde eles realizaram GIM fazendo esplenectomia (SPL) quando PVP > 20 mm Hg. O Grupo 1 teve 134 pacientes que realizaram SPL e o Grupo 2 teve 122 pacientes nos quais o GIM não foi feito. A complacência do enxerto, o fluxo venoso portal foi significativamente melhor nos pacientes do grupo 1. Além disso, houve normalização mais rápida de bilirrubina e ascite no grupo 1 quando comparado ao grupo 2. No geral, 15,6% dos pacientes tiveram complicações relacionadas ao SPL - sangramento do hilo esplênico, vazamento pancreático, OPSS (sepse pós-espleenectomia esmagadora) (1,9%).

Luca A et al em seu estudo envolvendo pacientes cirróticos com hipertensão portal, a oclusão da artéria esplênica causa uma redução significativa no gradiente de pressão portal (PPG). Essa queda foi indiretamente relacionada ao volume do fígado e diretamente relacionada ao volume do baço. A relação volume baço/fígado > 0,5 prediz com precisão a queda no PPG e pode ser usada para identificar pacientes que podem obter uma vantagem significativa de procedimentos que diminuem o influxo esplênico.

Ayman et al fizeram um estudo no qual objetivavam manter PVP final < 20 mm Hg e analisaram se PVP > 15 é um melhor preditor do que PVP > 20 mm Hg para SFSS. Pico de bilirrubina, INR, incidência de HE pós-transplante e SFSS foi significativamente maior naqueles com PVP de 15 - 19 mm Hg (grupo B) versus naqueles com PVP < 15 mm Hg (grupo A). A morbimortalidade em 90 dias também foi significativamente maior no Grupo B quando comparado ao grupo A. Ao comparar enxertos com GRWR < 0,8 com > 0,8, não foram observadas diferenças significativas nos resultados pós-operatórios.

Troisi et al fizeram um estudo retrospectivo onde usaram a ligadura da artéria esplênica como método de GIM quando o fluxo venoso portal do receptor era três vezes maior que o fluxo da veia porta do doador. O grupo 1 teve 11 pacientes sem GIM e o grupo 2 teve 13 pacientes que realizaram GIM. SFSS ocorreu em três pacientes do Grupo 1, onde todos os três precisaram de retransplante, enquanto nenhum dos pacientes do Grupo 2 desenvolveu SFSS. Além disso, a sobrevida global em um ano foi de 62% e 93%, respectivamente, para o Grupo 1 e Grupo 2.