Graft Inflow Modulation for Portal Hyper-perfusjon ved levende donor levertransplantasjon

På grunn av mangel på avdøde donororganer, blir LDLT (levende donor-transplantasjon) stadig viktigere over hele verden. Tidligere studier har vist dårlige resultater med donorgrafts med GRWR (graft to recipient weight ratio) < 0,8 på grunn av utvikling av SFSS (Small for Size Syndrome) hvor graften er for liten til å møte mottakerens metabolske krav. SFSS er preget av langvarig kolestase, intraktabel ascites, forlenget INR og encefalopati. Det er imidlertid ikke alltid mulig å få større graft fra levende donor på grunn av risikoen forbundet med donor. Ulike teknikker er utviklet for å håndtere et mindre transplantat i mottaker (eks: hemiportocaval shunts, miltarterieligering, splenektomi). HPCS (hemiportocaval shunt) har vært assosiert med risiko for portalstjeling-fenomen og encefalopati. Splenektomi er assosiert med økt risiko for infeksjoner/sepsis og portalvenetrombose postoperativt. Miltarterieligering nær opprinnelsen er assosiert med minst risiko og blir i økende grad brukt som metode for transplantatinnstrømningsmodulering når det er nødvendig.

Nyere studier har vist at Portal Flow Hemodynamikk er viktigere enn GRWR for å forutsi forekomsten av SFSS. Grafter hvis GRWR er > 0,8 kan også vise kjennetegn ved SFSS etter å ha utelukket alle andre årsaker (5). Vedvarende portalhypertensjon fører til sinusoidal endotelskade, blødning, ødem og arkitektonisk forvrengning - disse endringene er mer markerte i SFS-transplantater (small for size). På grunn av hepatisk arteriell bufferrespons, fører redusert strømning i leverarterien til ytterligere iskemisk skade, kolestase og iskemisk kolangitt. En portalvenøs mottakerstrøm på > 250 ml/min/100 gram levervekt er definert som portal hyperperfusjon.

H Y Ou et al analyserte retrospektivt data som involverte pasienter hvis PVF > 250 ml/min/100 gr etter reperfusjon der 6 pasienter gjennomgikk innstrømningsmodulasjon (ved bruk av miltarterieligering) og andre 2 ikke gjorde det. De fant at bare 1/6 pasienter av de som gjennomgikk GIM utviklet SFSS, mens begge pasientene som ikke gjennomgikk GIM utviklet SFSS (1 av dem døde). Ingen av pasientene utviklet heller komplikasjoner relatert til miltarterieligering i studien.

Bhavin B et al i sin retrospektive studie på 134 levertransplanterte pasienter fant at 19 pasienter oppfylte kriterier for SFSS (i henhold til Kyushu University). Ved analyse av faktorene som er ansvarlige for tidlig graftdysfunksjon, ble kun portvenestrøm > 190 ml/min/100 gr lever etter reperfusjon funnet å være en signifikant prediktor. GRWR var ikke signifikant assosiert med graftdysfunksjon - 3/19 pasienter hadde GRWR < 0,8 mens 16 pasienter i ikke-dysfunksjonsgruppen hadde GRWR < 0,8

Ogura et al analyserte retrospektivt data som involverte tilsiktet portaltrykkmodulasjon når PVP (portalvenøst ​​trykk) > 20 mm Hg. De fant at pasientene med et portaltrykk < 15 mm Hg hadde bedre 2 års overlevelse sammenlignet med de med > 15 mm Hg. Også restitusjon fra hyperbilirubinemi og koagulopati etter transplantasjon var signifikant bedre hos de med PVP < 15 mm Hg.

Wang et al analyserte retrospektivt data som involverte 276 pasienter der de utførte GIM ved å gjøre splenektomi (SPL) når PVP > 20 mm Hg. Gruppe 1 hadde 134 pasienter som gjennomgikk SPL og gruppe 2 hadde 122 pasienter der GIM ikke ble utført. Graft compliance, Portal venøs flyt var signifikant bedre i gruppe 1 pasienter. Det var også raskere normalisering av bilirubin og ascites i gruppe 1 sammenlignet med gruppe 2. Totalt sett hadde 15,6 % pasienter komplikasjoner relatert til SPL – blødning fra milthilum, bukspyttkjertellekkasje, OPSS (overveldende sepsis etter miltenktomi) (1,9 %).

Luca A et al i deres studie som involverer cirrhotiske pasienter med portal hypertensjon, forårsaker miltarterieokkklusjon en betydelig reduksjon i portaltrykkgradient (PPG). Dette fallet var indirekte relatert til levervolum og direkte relatert til miltvolum. Milt/lever-volumforholdet > 0,5 forutsier nøyaktig fallet i PPG og kan brukes til å identifisere pasienter som kan oppnå en betydelig fordel av prosedyrer som reduserer miltinstrømningen.

Ayman et al hadde gjort en studie der de hadde som mål å holde endelig PVP < 20 mm Hg og analyserte om PVP > 15 er en bedre prediktor enn PVP > 20 mm Hg for SFSS. Maksimal bilirubin, INR, forekomst av post-transplantasjon HE og SFSS var signifikant høyere hos de med PVP på 15 - 19 mm Hg (gruppe B) sammenlignet med de med PVP < 15 mm Hg (gruppe A). 90 dagers morbiditet og mortalitet var også signifikant høyere i gruppe B sammenlignet med gruppe A. Ved sammenligning av grafts med GRWR < 0,8 med > 0,8 ble det ikke sett signifikante forskjeller i postoperative utfall.

Troisi et al gjorde en retrospektiv studie der de brukte miltarterieligering som metode for GIM når mottakerportalens venestrøm var tre ganger større enn donorportvenestrømmen. Gruppe 1 hadde 11 pasienter uten GIM og gruppe 2 hadde 13 pasienter som gjennomgikk GIM. SFSS forekom hos tre pasienter i gruppe 1 der alle tre trengte retransplantasjon, mens ingen av pasientene i gruppe 2 utviklet SFSS. I tillegg var ett års totaloverlevelse henholdsvis 62 % og 93 % for gruppe 1 og gruppe 2.