Modulace přítoku štěpu pro portální hyperperfuzi při transplantaci jater od živého dárce

Kvůli nedostatku orgánů od zemřelých dárců nabývá celosvětově na významu LDLT (živá transplantace žijících dárců). Předchozí studie ukázaly špatné výsledky u dárcovských štěpů s GRWR (poměr hmotnosti štěpu k příjemci) < 0,8 v důsledku rozvoje SFSS (Small for Size Syndrome), kdy je štěp příliš malý na to, aby splnil metabolické požadavky příjemce. SFSS je charakterizována prodlouženou cholestázou, nezvladatelným ascitem, prodlouženým INR a encefalopatií. Ne vždy je však možné získat větší štěp od živého dárce kvůli riziku spojenému s dárcem. Pro zvládnutí menšího štěpu u příjemce byly vyvinuty různé techniky (např.: hemiportokavální zkraty, ligace slezinné tepny, splenektomie). HPCS (hemiportokavální zkrat) je spojován s rizikem fenoménu portální krádeže a encefalopatie. Splenektomie je spojena se zvýšeným rizikem pooperačních infekcí / sepse a trombózy portální žíly. Ligace slezinné tepny v blízkosti jejího počátku je spojena s nejmenšími riziky a je stále častěji používána jako metoda modulace přítoku štěpu, je-li to nutné.

Nedávné studie ukázaly, že portální průtoková hemodynamika je při predikci výskytu SFSS důležitější než GRWR. Štěpy, jejichž GRWR je > 0,8, mohou také vykazovat rysy SFSS po vyloučení všech ostatních příčin (5). Přetrvávající portální hypertenze vede k poranění sinusoidního endotelu, krvácení, edému a architektonické distorzi – tyto změny jsou výraznější u štěpů SFS (small for size). Také v důsledku reakce hepatického arteriálního pufru vede snížený průtok v hepatické arterii k dalšímu ischemickému poškození, cholestáze a ischemické cholangitidě. Portálový venózní průtok příjemce > 250 ml/min/100 gramů hmotnosti jater je definován jako portální hyperperfuze.

H Y Ou et al retrospektivně analyzovali data zahrnující pacienty s PVF > 250 ml/min/100 gr po reperfuzi, kde 6 pacientů podstoupilo modulaci přítoku (pomocí ligace slezinné tepny) a další 2 nikoli. Zjistili, že pouze u 1/6 pacientů z těch, kteří podstoupili GIM, se vyvinul SFSS, přičemž u obou pacientů, kteří nepodstoupili GIM, se vyvinul SFSS (1 z nich zemřel). V jejich studii se také u žádného z pacientů nerozvinuly komplikace související s podvazem slezinné tepny.

Bhavin B a kol. ve své retrospektivní studii na 134 příjemcích transplantovaných jater zjistili, že 19 pacientů splnilo kritéria pro SFSS (podle Kyushu University). Při analýze faktorů odpovědných za časnou dysfunkci štěpu bylo zjištěno, že pouze průtok portální žilou > 190 ml/min/100 g jater po reperfuzi je významným prediktorem. GRWR nebylo významně spojeno s dysfunkcí štěpu - 3/19 pacientů mělo GRWR < 0,8, zatímco 16 pacientů ve skupině bez dysfunkce mělo GRWR < 0,8

Ogura et al retrospektivně analyzovali data zahrnující záměrnou modulaci portálního tlaku, když PVP (portální venózní tlak) > 20 mm Hg. Zjistili, že pacienti s portálním tlakem < 15 mm Hg měli lepší dvouleté přežití ve srovnání s pacienty s > 15 mm Hg. Také zotavení z hyperbilirubinémie a koagulopatie po transplantaci bylo významně lepší u pacientů s PVP < 15 mm Hg.

Wang et al retrospektivně analyzovali data zahrnující 276 pacientů, u kterých provedli GIM provedením splenektomie (SPL), když PVP > 20 mm Hg. Skupina 1 měla 134 pacientů, kteří podstoupili SPL a skupina 2 měla 122 pacientů, u kterých GIM nebyla provedena. Compliance štěpu, portální žilní průtok byl signifikantně lepší ve skupině 1 pacientů. Rovněž došlo k rychlejší normalizaci bilirubinu a ascitu ve skupině 1 ve srovnání se skupinou 2. Celkově 15,6 % pacientů mělo komplikace související se SPL – krvácení ze slezinného hilu, únik pankreatu, OPSS (převážná sepse po splenektomii) (1,9 %).

Luca A et al. Tento pokles nepřímo souvisel s objemem jater a přímo s objemem sleziny. Poměr objemu sleziny/jater > 0,5 přesně předpovídá pokles PPG a může být použit k identifikaci pacientů, kteří mohou získat významnou výhodu z postupů snižujících přítok sleziny.

Ayman et al provedli studii, v níž chtěli udržet konečnou PVP < 20 mm Hg a analyzovali, zda je PVP > 15 lepším prediktorem než PVP > 20 mm Hg pro SFSS. Vrchol bilirubinu, INR, incidence potransplantačních HE a SFSS byl signifikantně vyšší u pacientů s PVP 15 - 19 mm Hg (skupina B) oproti pacientům s PVP < 15 mm Hg (skupina A). 90denní morbidita a mortalita byla také významně vyšší ve skupině B ve srovnání se skupinou A. Při srovnání štěpů s GRWR < 0,8 s > 0,8 nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v pooperačních výsledcích.

Troisi et al provedli retrospektivní studii, kde použili ligaci slezinné arterie jako metodu GIM, když byl venózní průtok portálem příjemce třikrát větší než průtok portální žílou dárce. Skupina 1 měla 11 pacientů bez GIM a skupina 2 měla 13 pacientů, kteří podstoupili GIM. SFSS se vyskytl u tří pacientů ve skupině 1, kde všichni tři potřebovali retransplantaci, zatímco u žádného z pacientů ve skupině 2 se SFSS nerozvinul. Také celkové přežití za jeden rok bylo 62 % a 93 % pro skupinu 1 a skupinu 2.