생 기증자 간 이식에서 Portal Hyper-perfusion을 위한 이식 유입 변조

사망 기증자 장기의 부족으로 인해 LDLT(생체 기증자 생체 이식)가 전 세계적으로 중요성을 더해가고 있습니다. 이전 연구에서는 이식편이 수령인의 대사 요구를 충족시키기에 너무 작은 SFSS(Small for Size Syndrome)의 발달로 인해 GRWR(수혜자 중량 비율에 대한 이식편)이 0.8 미만인 기증자 이식편의 결과가 좋지 않은 것으로 나타났습니다. SFSS는 연장된 담즙정체, 난치성 복수, 연장된 INR 및 뇌병증을 특징으로 합니다. 그러나 기증자와 관련된 위험으로 인해 살아있는 기증자로부터 더 큰 이식편을 얻는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 수혜자의 작은 이식편을 관리하기 위해 다양한 기술이 개발되었습니다(예: hemiportocaval shunts, splenic artery ligation, splenectomy). HPCS(hemiportocaval shunt)는 문맥 도용 현상 및 뇌병증의 위험과 관련이 있습니다. 비장 절제술은 수술 후 감염/패혈증 및 문맥 혈전증의 위험 증가와 관련이 있습니다. 기원에 가까운 비장 동맥 결찰은 위험이 가장 적으며 필요할 때 이식편 유입 변조 방법으로 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

최근 연구에 따르면 SFSS의 발생을 예측하는 데 있어 Portal Flow Hemodynamics가 GRWR보다 더 중요합니다. GRWR이 > 0.8인 이식편은 다른 모든 원인을 배제한 후 SFSS의 특징을 나타낼 수도 있습니다(5). 지속적인 문맥 고혈압은 정현파 내피 손상, 출혈, 부종 및 구조 왜곡을 유발합니다. 이러한 변화는 SFS(크기에 비해 작음) 이식편에서 더 두드러집니다. 또한, 간동맥 완충제 반응으로 인해 간동맥의 혈류 감소는 추가 허혈성 손상, 담즙정체 및 허혈성 담관염을 유발합니다. 간 무게 > 250 ml/min/100 g의 수용자 문맥 흐름은 문맥 과다 관류로 정의됩니다.

HY Ou 등은 재관류 후 PVF > 250 ml/min/100 gr인 환자와 관련된 데이터를 후향적으로 분석했습니다. 여기서 6명의 환자는 유입 조절(비장 동맥 결찰 사용)을 시행했고 다른 2명은 그렇지 않았습니다. 그들은 GIM을 받은 환자의 1/6만이 SFSS를 개발한 반면, GIM을 받지 않은 두 환자 모두 SFSS를 개발했음을 발견했습니다(그 중 1명은 사망). 또한 연구에서 비장 동맥 결찰과 관련된 합병증이 발생한 환자는 없었습니다.

Bhavin B 등은 134명의 간 이식 수혜자에 대한 후향적 연구에서 19명의 환자가 SFSS 기준을 충족한다는 사실을 발견했습니다(규슈 대학 기준). 초기 이식 기능 장애의 원인이 되는 요인 분석에서 재관류 후 간문맥 흐름 > 190 ml/min/100 gr만이 유의한 예측인자로 밝혀졌습니다. GRWR은 이식편 기능 장애와 유의미한 관련이 없었습니다. 3/19명의 환자는 GRWR < 0.8인 반면, 비기능 그룹의 16명의 환자는 GRWR < 0.8이었습니다.

Ogura 등은 PVP(portal venous pressure) > 20mmHg일 때 의도적인 문맥 압력 변조와 관련된 데이터를 후향적으로 분석했습니다. 그들은 문맥압이 15mmHg 미만인 환자가 15mmHg를 초과하는 환자에 비해 2년 생존율이 더 높다는 것을 발견했습니다. 또한, 이식 후 고빌리루빈혈증 및 응고병증으로부터의 회복은 PVP < 15mmHg인 사람들에서 훨씬 더 좋았습니다.

Wang 등은 PVP > 20mmHg일 때 비장 절제술(SPL)을 수행하여 GIM을 수행한 276명의 환자를 대상으로 데이터를 후향적으로 분석했습니다. 그룹 1에는 SPL을 시행한 134명의 환자가 있었고 그룹 2에는 GIM을 시행하지 않은 122명의 환자가 있었다. 이식 순응도, 문맥 정맥 흐름은 그룹 1 환자에서 유의하게 더 좋았습니다. 또한 그룹 2와 비교할 때 그룹 1에서 빌리루빈과 복수의 정상화가 더 빨랐습니다. 전반적으로 15.6%의 환자가 SPL과 관련된 합병증(비장 출혈, 췌장 누출, OPSS(비장절제술 후 패혈증)(1.9%))이 있었습니다.

Luca A 등은 간문맥 고혈압이 있는 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 비장 동맥 폐색이 문맥 압력 구배(PPG)를 크게 감소시킵니다. 이 감소는 간 부피와 간접적으로 관련이 있었고 비장 부피와 직접적으로 관련되었습니다. 비장/간 부피 비율 > 0.5는 PPG의 감소를 정확하게 예측하고 비장 유입을 감소시키는 절차에서 상당한 이점을 얻을 수 있는 환자를 식별하는 데 사용될 수 있습니다.

Ayman 등은 최종 PVP를 20mmHg 미만으로 유지하는 것을 목표로 하는 연구를 수행했으며 PVP > 15가 SFSS에 대한 PVP > 20mmHg보다 더 나은 예측 변수인지 분석했습니다. 피크 빌리루빈, INR, 이식 후 HE 및 SFSS 발생률은 PVP < 15mmHg(그룹 A)에 비해 PVP가 15~19mmHg인 그룹(그룹 B)에서 유의하게 더 높았습니다. 90일 이환율과 사망률도 A군에 비해 B군에서 유의하게 높았습니다. GRWR < 0.8과 > 0.8인 이식편을 비교했을 때 수술 후 결과에서 유의한 차이는 보이지 않았습니다.

Troisi 등은 Recipient Portal Venous Flow가 Donor portal vein flow의 3배일 때 GIM의 방법으로 Splenic artery ligation을 사용한 후향적 연구를 하였다. 그룹 1에는 GIM이 없는 11명의 환자가 있었고 그룹 2에는 GIM을 받은 13명의 환자가 있었습니다. SFSS는 그룹 1의 3명의 환자에서 발생했으며 3명 모두 재이식이 필요한 반면 그룹 2의 환자는 SFSS가 발생하지 않았습니다. 또한 1년 전체생존율은 그룹 1과 그룹 2에서 각각 62%와 93%였다.