Transplantatzuflussmodulation für Portal-Hyperperfusion bei Live-Spender-Lebertransplantation

Aufgrund des Mangels an Spenderorganen von Verstorbenen gewinnt die LDLT (Living Donor Living Transplantation) weltweit an Bedeutung. Frühere Studien haben schlechte Ergebnisse mit Spendertransplantaten mit einem GRWR (Transplantat-zu-Empfänger-Gewichtsverhältnis) < 0,8 aufgrund der Entwicklung des SFSS (Small for Size Syndrome) gezeigt, bei dem das Transplantat zu klein ist, um die Stoffwechselanforderungen des Empfängers zu erfüllen. SFSS ist gekennzeichnet durch verlängerte Cholestase, hartnäckigen Aszites, verlängerte INR und Enzephalopathie. Aufgrund der mit dem Spender verbundenen Risiken ist es jedoch nicht immer möglich, ein größeres Transplantat von einem lebenden Spender zu erhalten. Es wurden verschiedene Techniken entwickelt, um ein kleineres Transplantat im Empfänger zu handhaben (z. B. hemiportokavale Shunts, Milzarterienligatur, Splenektomie). HPCS (hemiportokavaler Shunt) wurde mit dem Risiko eines Portal-Steal-Phänomens und einer Enzephalopathie in Verbindung gebracht. Die Splenektomie ist postoperativ mit einem erhöhten Risiko für Infektionen/Sepsis und Pfortaderthrombose verbunden. Die abgangsnahe Milzarterienligatur ist mit den geringsten Risiken verbunden und wird bei Bedarf zunehmend als Methode zur Modulation des Transplantatzuflusses eingesetzt.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Hämodynamik des Portalflusses bei der Vorhersage des Auftretens von SFSS wichtiger ist als GRWR. Transplantate, deren GRWR > 0,8 ist, können auch Merkmale von SFSS aufweisen, nachdem alle anderen Ursachen ausgeschlossen wurden (5). Anhaltender portaler Bluthochdruck führt zu Verletzungen des sinusoidalen Endothels, Blutungen, Ödemen und architektonischen Verzerrungen – diese Veränderungen sind bei SFS-Transplantaten (Small for Size) ausgeprägter. Aufgrund der Leberarterien-Pufferreaktion führt auch ein reduzierter Fluss in der Leberarterie zu weiteren ischämischen Verletzungen, Cholestase und ischämischer Cholangitis. Ein portalvenöser Fluss des Empfängers von > 250 ml/min/100 g Lebergewicht wird als portale Hyperperfusion definiert.

H Y Ou et al. analysierten retrospektiv Daten von Patienten, deren PVF > 250 ml/min/100 g nach Reperfusion betrug, wobei 6 Patienten einer Zuflussmodulation (unter Verwendung von Milzarterienligatur) unterzogen wurden und andere 2 dies nicht taten. Sie fanden heraus, dass nur 1/6 der Patienten, die sich einer GIM unterzogen hatten, ein SFSS entwickelten, während die beiden Patienten, die sich keiner GIM unterzogen, ein SFSS entwickelten (1 von ihnen starb). Außerdem entwickelte keiner der Patienten in seiner Studie Komplikationen im Zusammenhang mit der Milzarterienligatur.

Bhavin B et al. stellten in ihrer retrospektiven Studie an 134 Lebertransplantatempfängern fest, dass 19 Patienten die Kriterien für SFSS erfüllten (laut Kyushu University). Bei der Analyse der Faktoren, die für eine frühe Funktionsstörung des Transplantats verantwortlich sind, wurde festgestellt, dass nur ein Pfortaderfluss > 190 ml/min/100 g Leber nach Reperfusion ein signifikanter Prädiktor ist. GRWR war nicht signifikant mit einer Transplantatdysfunktion assoziiert – 3/19 Patienten hatten ein GRWR < 0,8, während 16 Patienten in der Gruppe ohne Dysfunktion ein GRWR < 0,8 hatten

Ogura et al. analysierten retrospektiv Daten zur absichtlichen Portaldruckmodulation bei PVP (Portalvenendruck) > 20 mm Hg. Sie fanden heraus, dass die Patienten mit einem Portaldruck < 15 mm Hg eine bessere 2-Jahres-Überlebensrate hatten als Patienten mit > 15 mm Hg. Auch die Genesung von Hyperbilirubinämie und Koagulopathie nach der Transplantation war bei Patienten mit PVP < 15 mm Hg signifikant besser.

Wang et al. analysierten retrospektiv Daten von 276 Patienten, bei denen sie GIM durch Splenektomie (SPL) bei PVP > 20 mmHg durchführten. Gruppe 1 hatte 134 Patienten, die sich einer SPL unterzogen, und Gruppe 2 hatte 122 Patienten, bei denen kein GIM durchgeführt wurde. Transplantat-Compliance, portalvenöser Fluss war signifikant besser bei Patienten der Gruppe 1. Außerdem kam es in Gruppe 1 zu einer schnelleren Normalisierung von Bilirubin und Aszites im Vergleich zu Gruppe 2. Insgesamt hatten 15,6 % der Patienten Komplikationen im Zusammenhang mit SPL – Blutungen aus Milzhilus, Pankreasleck, OPSS (überwältigende Sepsis nach Splenektomie) (1,9 %).

In ihrer Studie von Luca A. et al., an der Zirrhosepatienten mit portaler Hypertonie teilnahmen, verursachte der Verschluss der Milzarterie eine signifikante Verringerung des portalen Druckgradienten (PPG). Dieser Abfall war indirekt mit dem Lebervolumen und direkt mit dem Milzvolumen verbunden. Das Milz/Leber-Volumenverhältnis > 0,5 sagt den Abfall des PPG genau voraus und kann verwendet werden, um Patienten zu identifizieren, die einen signifikanten Vorteil aus Verfahren ziehen können, die den Milzzufluss verringern.

Ayman et al. hatten eine Studie durchgeführt, in der sie darauf abzielten, den endgültigen PVP < 20 mm Hg zu halten, und analysierten, ob ein PVP > 15 ein besserer Prädiktor für SFSS ist als ein PVP > 20 mm Hg. Spitzenbilirubin, INR, Inzidenz von HE und SFSS nach der Transplantation waren signifikant höher bei Patienten mit einem PVP von 15–19 mm Hg (Gruppe B) im Vergleich zu Patienten mit einem PVP < 15 mm Hg (Gruppe A). Die 90-Tage-Morbidität und Mortalität war in Gruppe B ebenfalls signifikant höher als in Gruppe A. Beim Vergleich von Transplantaten mit GRWR < 0,8 mit > 0,8 wurden keine signifikanten Unterschiede in den postoperativen Ergebnissen festgestellt.

Troisi et al. führten eine retrospektive Studie durch, in der sie die Milzarterienligatur als GIM-Methode verwendeten, wenn der Portalvenenfluss des Empfängers dreimal so hoch war wie der Portalvenenfluss des Spenders. Gruppe 1 hatte 11 Patienten ohne GIM und Gruppe 2 hatte 13 Patienten, die GIM unterzogen wurden. SFSS trat bei drei Patienten in Gruppe 1 auf, wo alle drei eine Retransplantation benötigten, während keiner der Patienten in Gruppe 2 SFSS entwickelte. Außerdem betrug die Gesamtüberlebenszeit nach einem Jahr 62 % bzw. 93 % für Gruppe 1 und Gruppe 2.