Modulación del flujo de entrada del injerto para la hiperperfusión portal en el trasplante de hígado de donante vivo

Debido a la escasez de órganos de donantes fallecidos, el LDLT (trasplante vivo de donante vivo) está ganando importancia en todo el mundo. Estudios previos han mostrado resultados deficientes con injertos de donantes que tienen GRWR (relación entre el peso del injerto y el receptor) < 0,8 debido al desarrollo de SFSS (síndrome de tamaño pequeño) en el que el injerto es demasiado pequeño para satisfacer las demandas metabólicas del receptor. El SFSS se caracteriza por colestasis prolongada, ascitis intratable, INR prolongado y encefalopatía. Sin embargo, no siempre es posible obtener un injerto más grande de un donante vivo debido al riesgo asociado al donante. Se han desarrollado varias técnicas para manejar un injerto más pequeño en el receptor (por ejemplo, derivaciones hemiportocava, ligadura de la arteria esplénica, esplenectomía). HPCS (derivación hemiportocaval) se ha asociado con riesgos de fenómeno de robo de portal y encefalopatía. La esplenectomía se asocia con mayores riesgos de infecciones/sepsis y trombosis de la vena porta en el posoperatorio. La ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen se asocia con menos riesgos y se utiliza cada vez más como método de modulación del flujo de entrada del injerto cuando es necesario.

Estudios recientes han demostrado que la hemodinámica de flujo portal es más importante que GRWR para predecir la aparición de SFSS. Los injertos cuyo GRWR es > 0,8 también pueden mostrar características de SFSS después de descartar todas las demás causas (5). La hipertensión portal persistente provoca lesión endotelial sinusoidal, hemorragia, edema y distorsión de la arquitectura; estos cambios son más marcados en los injertos SFS (pequeños para el tamaño). Además, debido a la respuesta del tampón arterial hepático, la reducción del flujo en la arteria hepática conduce a una mayor lesión isquémica, colestasis y colangitis isquémica. Un flujo venoso portal del receptor > 250 ml/min/100 gramos de peso del hígado se define como hiperperfusión portal.

H Y Ou et al analizaron retrospectivamente los datos de pacientes cuyo PVF > 250 ml/min/100 gr después de la reperfusión, donde 6 pacientes se sometieron a modulación del flujo de entrada (usando ligadura de la arteria esplénica) y otros 2 no. Descubrieron que solo 1/6 de los pacientes que se sometieron a GIM desarrollaron SFSS mientras que los dos pacientes que no se sometieron a GIM desarrollaron SFSS (1 de ellos murió). Además, ninguno de los pacientes desarrolló complicaciones relacionadas con la ligadura de la arteria esplénica en su estudio.

Bhavin B et al en su estudio retrospectivo sobre 134 receptores de trasplante de hígado encontraron que 19 pacientes cumplían con los criterios para SFSS (según la Universidad de Kyushu). En el análisis de los factores responsables de la disfunción precoz del injerto, sólo el flujo de la vena porta > 190 ml/min/100 gr de hígado tras la reperfusión resultó ser un predictor significativo. GRWR no se asoció significativamente con la disfunción del injerto: 3 de 19 pacientes tenían GRWR < 0,8 mientras que 16 pacientes en el grupo sin disfunción tenían GRWR < 0,8

Ogura et al analizaron retrospectivamente los datos relacionados con la modulación intencional de la presión portal cuando la PVP (presión venosa portal) > 20 mm Hg. Descubrieron que los pacientes con una presión portal < 15 mm Hg tenían una mejor supervivencia a los 2 años en comparación con aquellos con una presión > 15 mm Hg. Además, la recuperación de la hiperbilirrubinemia y la coagulopatía después del trasplante fue significativamente mejor en aquellos con PVP < 15 mm Hg.

Wang et al analizaron retrospectivamente los datos de 276 pacientes en los que realizaron GIM mediante esplenectomía (SPL) cuando la PVP > 20 mm Hg. El grupo 1 tenía 134 pacientes a los que se les realizó SPL y el grupo 2 tenía 122 pacientes a los que no se les hizo GIM. El cumplimiento del injerto, el flujo venoso portal fue significativamente mejor en los pacientes del grupo 1. Además, hubo una normalización más rápida de la bilirrubina y la ascitis en el grupo 1 en comparación con el grupo 2. En general, el 15,6 % de los pacientes tuvo complicaciones relacionadas con SPL: sangrado del hilio esplénico, fuga pancreática, OPSS (sepsis abrumadora posterior a la esplenectomía) (1,9 %).

Luca A et al en su estudio con pacientes cirróticos con hipertensión portal, la oclusión de la arteria esplénica provoca una reducción significativa del gradiente de presión portal (GPP). Esta caída se relacionó indirectamente con el volumen del hígado y directamente con el volumen del bazo. La relación de volumen del bazo/hígado > 0,5 predice con precisión la caída del PPG y puede utilizarse para identificar a los pacientes que pueden obtener una ventaja significativa de los procedimientos que reducen el flujo de entrada esplénico.

Ayman et al realizaron un estudio en el que intentaron mantener la PVP final < 20 mm Hg y analizaron si la PVP > 15 es un mejor predictor que la PVP > 20 mm Hg para SFSS. El pico de bilirrubina, INR, incidencia de HE y SFSS postrasplante fue significativamente mayor en aquellos con PVP de 15 - 19 mm Hg (grupo B) frente a aquellos con PVP < 15 mm Hg (grupo A). La morbilidad y mortalidad a los 90 días también fue significativamente mayor en el grupo B en comparación con el grupo A. Al comparar los injertos con GRWR < 0,8 con > 0,8, no se observaron diferencias significativas en los resultados posoperatorios.

Troisi et al realizaron un estudio retrospectivo en el que utilizaron la ligadura de la arteria esplénica como método de GIM cuando el flujo venoso portal del receptor era tres veces mayor que el flujo de la vena porta del donante. El grupo 1 tenía 11 pacientes sin GIM y el grupo 2 tenía 13 pacientes que se sometieron a GIM. SFSS ocurrió en tres pacientes en el Grupo 1 donde los tres necesitaron un nuevo trasplante mientras que ninguno de los pacientes en el Grupo 2 desarrolló SFSS. Además, la supervivencia general a un año fue del 62 % y el 93 %, respectivamente, para el Grupo 1 y el Grupo 2.