Modulazione dell'afflusso dell'innesto per l'iperperfusione portale nel trapianto di fegato da donatore vivo

A causa della carenza di organi da donatori deceduti, il LDLT (trapianto vivente da donatore vivente) sta acquisendo importanza in tutto il mondo. Precedenti studi hanno mostrato scarsi risultati con innesti di donatori con GRWR (rapporto peso innesto/ricevitore) < 0,8 a causa dello sviluppo della sindrome SFSS (Small for Size Syndrome) in cui l'innesto è troppo piccolo per soddisfare le richieste metaboliche del ricevente. La SFSS è caratterizzata da colestasi prolungata, ascite intrattabile, INR prolungato ed encefalopatia. Tuttavia, non è sempre possibile ottenere un innesto più grande da un donatore vivo a causa del rischio associato al donatore. Sono state sviluppate varie tecniche per gestire un innesto più piccolo nel ricevente (es: shunt emiportocavali, legatura dell'arteria splenica, splenectomia). Le HPCS (shunt emiportocavali) sono state associate a rischi di fenomeno del furto del portale e di encefalopatia. La splenectomia è associata ad un aumento dei rischi di infezioni/sepsi e trombosi della vena porta nel postoperatorio. La legatura dell'arteria splenica vicino alla sua origine è associata a rischi minimi e viene sempre più utilizzata come metodo di modulazione dell'afflusso dell'innesto quando richiesto.

Studi recenti hanno dimostrato che l'emodinamica del flusso portale è più importante del GRWR nel predire l'insorgenza di SFSS. Gli innesti il ​​cui GRWR è > 0,8 possono anche mostrare caratteristiche di SFSS dopo aver escluso tutte le altre cause (5). L'ipertensione portale persistente porta a danno endoteliale sinusoidale, emorragia, edema e distorsione architettonica - questi cambiamenti sono più marcati negli innesti SFS (piccoli per dimensione). Inoltre, a causa della risposta tampone dell'arteria epatica, la riduzione del flusso nell'arteria epatica porta a ulteriore danno ischemico, colestasi e colangite ischemica. Un flusso venoso portale del ricevente > 250 ml/min/100 grammi di peso del fegato è definito come iperperfusione portale.

H Y Ou et al. hanno analizzato retrospettivamente i dati relativi a pazienti con PVF > 250 ml/min/100 gr dopo la riperfusione in cui 6 pazienti sono stati sottoposti a modulazione del flusso in entrata (usando la legatura dell'arteria splenica) e altri 2 no. Hanno scoperto che solo 1/6 dei pazienti sottoposti a GIM ha sviluppato SFSS mentre entrambi i pazienti che non sono stati sottoposti a GIM hanno sviluppato SFSS (1 di loro è morto). Inoltre, nessuno dei pazienti ha sviluppato complicanze legate alla legatura dell'arteria splenica nel loro studio.

Bhavin B et al nel loro studio retrospettivo su 134 destinatari di trapianto di fegato hanno scoperto che 19 pazienti soddisfacevano i criteri per SFSS (secondo l'Università di Kyushu). All'analisi dei fattori responsabili della disfunzione precoce del trapianto, solo un flusso della vena porta > 190 ml/min/100 gr di fegato dopo la riperfusione è risultato essere un fattore predittivo significativo. Il GRWR non era significativamente associato alla disfunzione del trapianto: 3/19 pazienti avevano GRWR <0,8 mentre 16 pazienti nel gruppo senza disfunzione avevano GRWR <0,8

Ogura et al. hanno analizzato retrospettivamente i dati relativi alla modulazione intenzionale della pressione portale quando PVP (pressione venosa portale) > 20 mm Hg. Hanno scoperto che i pazienti con una pressione portale < 15 mm Hg avevano una migliore sopravvivenza a 2 anni rispetto a quelli con > 15 mm Hg. Inoltre, il recupero dall'iperbilirubinemia e dalla coagulopatia dopo il trapianto è stato significativamente migliore in quelli con PVP < 15 mm Hg.

Wang et al hanno analizzato retrospettivamente i dati che coinvolgono 276 pazienti in cui hanno eseguito GIM eseguendo splenectomia (SPL) quando PVP> 20 mm Hg. Il gruppo 1 ha avuto 134 pazienti sottoposti a SPL e il gruppo 2 ha avuto 122 pazienti in cui non è stato eseguito GIM. La compliance dell'innesto, il flusso venoso portale era significativamente migliore nei pazienti del gruppo 1. Inoltre, c'è stata una più rapida normalizzazione della bilirubina e dell'ascite nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2. Complessivamente, il 15,6% dei pazienti ha avuto complicanze correlate a SPL: sanguinamento dall'ilo splenico, perdita pancreatica, OPSS (sepsi post spleenectomia schiacciante) (1,9%).

Luca A et al nel loro studio che coinvolge pazienti cirrotici con ipertensione portale, l'occlusione dell'arteria splenica provoca una significativa riduzione del gradiente di pressione portale (PPG). Questo calo era indirettamente correlato al volume del fegato e direttamente correlato al volume della milza. Il rapporto volume milza/fegato > 0,5 predice accuratamente il calo del PPG e può essere utilizzato per identificare i pazienti che possono ottenere un vantaggio significativo dalle procedure che riducono l'afflusso splenico.

Ayman et al avevano condotto uno studio in cui miravano a mantenere il PVP finale <20 mm Hg e hanno analizzato se PVP> 15 è un predittore migliore di PVP> 20 mm Hg per SFSS. La bilirubina di picco, l'INR, l'incidenza di HE e SFSS post-trapianto erano significativamente più alti in quelli con PVP di 15-19 mm Hg (gruppo B) rispetto a quelli con PVP < 15 mm Hg (gruppo A). Anche la morbilità e la mortalità a 90 giorni erano significativamente più elevate nel gruppo B rispetto al gruppo A. Confrontando gli innesti con GRWR <0,8 con> 0,8, non sono state osservate differenze significative negli esiti postoperatori.

Troisi et al hanno condotto uno studio retrospettivo in cui hanno utilizzato la legatura dell'arteria splenica come metodo di GIM quando il flusso venoso portale del ricevente era tre volte quello del flusso venoso portale del donatore. Il gruppo 1 aveva 11 pazienti senza GIM e il gruppo 2 aveva 13 pazienti sottoposti a GIM. La SFSS si è verificata in tre pazienti del Gruppo 1, dove tutti e tre hanno avuto bisogno di un nuovo trapianto, mentre nessuno dei pazienti del Gruppo 2 ha sviluppato la SFSS. Inoltre, la sopravvivenza complessiva a un anno è stata rispettivamente del 62% e del 93% per il gruppo 1 e il gruppo 2.