結核患者と接触した子供のための統合ケア戦略の実施

目的：

メデジンと大都市圏で肺結核塗抹陽性患者と接触する 5 歳未満の子供向けの統合ケア戦略を設計、実施、評価する。

方法論:

研究デザイン

潜在性結核の接触追跡と治療を実施するための、メデジンとバジェ・デ・アブラ大都市圏からの塗抹陽性肺結核患者の子供の家庭内接触者のコホートを含む、1年間のフォローアップを伴う準実験的研究指示され、統合ケア戦略の介入を受ける人に。 この戦略で達成された治療の遵守は、2015年から2018年のコホートでイソニアジドによる治療で達成された遵守と比較されます。

塗抹陽性肺結核患者の接触児に対する統合治療戦略には、次の要素が含まれます。

• 診断検査 (TST、IGRAS、標準化された胸部 X 線、胃吸引、誘発喀痰、塗抹顕微鏡検査、固体および液体培地での培養、Xpert Ultra MTB/RIF)。
• スタッフ：看護助手、一般開業医、専門医（小児科医、IDスペシャリスト、放射線科医）、その他の分野（栄養士、心理学、ソーシャルワーカー）。
• 4 か月間の毎日のリファンピシンによるスキーム治療の供給。
• 社会扶助および/またはインセンティブの提供 (輸送、食糧支援)。
• プライマリ ヘルスケアに基づく患者中心のケア (特に、積極的なモニタリング、恒久的な教育、接触など)。

運用仮説

メデジンと大都市圏で塗抹陽性の肺結核患者と接触した子供で、統合治療戦略を受けている潜伏結核患者の治療順守率は、2015-2018 コホートでイソニアジドを投与された子供の治療順守率よりも高くなっています。

調査対象母集団

サンプル: サンプルは、2020 年中にサーベイランス システムに通知されたメデジンおよび大都市圏からの塗抹陽性確定肺結核患者と接触した 5 歳未満の子供であり、潜在性結核の治療が必要です。

サンプル

サンプリングの種類: メデジンと大都市圏で特定された肺結核の塗抹陽性が確認された新しい症例 (インシデント) として研究の子供たちが募集されるため、偶発的なサンプリングに対応します。

サンプルサイズ: メデジンおよび大都市圏の塗抹陽性の肺結核患者と家庭で接触するすべての子供は、最初は 1 年間フォローアップされます。 73.5％の推定感染の割合。

潜在性結核の治療を必要とする子供のサブグループには、統合ケア戦略の完全な介入（投薬、インセンティブ、および積極的なフォローアップを伴う）が提供され、参加の意思に応じて偶発的に選択されます。 このサブグループのサンプル サイズを計算するために、2015 ～ 2018 年のコホートにおける 59% のイソニアジドによる治療の遵守が考慮され、提案された戦略が 95 の信頼水準で少なくとも 80% の遵守 (期待される目標) を達成することを期待しています。 % と検出力 80% の場合、提案された包括的なケア戦略では少なくとも 75 人の子供のグループが必要になると推定されます (標本サイズは Epidat バージョン 4.2 で計算されます)。 -up であるため、統合ケア戦略に参加する子供の総数は 85 人になります。

介入の説明

介入は、統合されたケア戦略であり、肺疾患患者の家庭内接触者である小児における潜伏結核の診断と治療など、国レベルでの結核プログラムの規則で確立された介入の効果が観察されます。結核、主に 2 つの修正、4 か月の自己投与スキームでの毎日の経口リファンピシンの供給 (9 か月の自己投与スキームでの毎日の経口イソニアジドの代わりに)、および輸送や食料支援などのインセンティブの提供 (毎月の食料供給) . これに加えて、インターフェロン ガンマ産生レベルを測定する免疫反応検査 (QuantiFERON®-TB ゴールド プラス - QFT プラス検査) およびツベルクリン皮膚検査 (TST) が行われます。

手続き

• 研究に参加する人員の標準化は、データ収集と臨床評価および情報処理の両方で実施さ​​れます。
• 子供の募集：子供は、メデジンの保健当局の結核管理プログラム、および参加に同意した首都圏の他の自治体との連絡を通じて募集されます。肺結核の5歳未満の家族の連絡先に関する情報が直ちに提供されます。最近診断され、プログラムに報告された肺結核患者の家への疫学的訪問を通じて、プログラムによって募集された患者。 保健当局のスタッフは、子供たちの責任者から、研究スタッフと情報を共有する許可を求めます。 さらに、保健当局のスタッフは、子供たちの参加を促進するためにプロジェクトの社会化を支援します。
• 電話連絡により、メデジンおよび大都市圏の自治体からの塗抹陽性確定結核患者の世帯接触者として特定された5歳未満の子供の両親または保護者への研究に参加するためのインフォームドコンセントプロセスを開始します。包含基準と除外基準を持たないもの。
• 以前に判明したことによると、最初の 2 つの情報収集形式は、発端例 (5 歳未満の子供が接触している結核患者) に対応する変数と、子供に対応するいくつかの変数を電話で入力します。
• 同じ電話で予約が割り当てられ、その間に医師は完全な身体検査で基本的な臨床評価を行い、潜伏結核の検査が行われます。 訓練を受けた医療従事者は、CFP-10、ESAT-6 およびPHA 抗原 (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus テスト)、およびバイオマーカーの決定。 この最後のテストは、尿サンプルでも実行されます。 標準化された読み取り値で活動性疾患を除外するために、胸部放射線検査が行われます。 潜在性結核の治療基準を持つ最初の子供は、統合ケア戦略に参加するよう招待されます。この戦略では、看護助手、一般開業医、専門医（小児科医、ID 専門医、小児放射線科医）、その他の専門分野によるプロジェクトからのケアを受けます。 (栄養士、心理学、ソーシャル ワーカー)、4 か月間の毎日のリファンピシンによる治療提供スキーム、社会的支援および/またはインセンティブの提供 (輸送、食糧支援)、プライマリ ヘルスケアに基づく患者中心のケア (積極的な監視、教育、恒久的なケア)連絡先など）。
• フォローアップおよび取り込みの年に活動性結核の臨床的および/または放射線学的基準を持つ子供は、活動性結核の診断を確認するための研究を受け、誘発された喀痰のサンプルを採取し（2つのサンプル）、胃液を吸引します（2つのサンプル） 、Xpert MTB/RIF Ultra テスト、および収集されたサンプルへの固体および液体培地での培養。 便と尿のサンプルも採取されます。
• 統合治療戦略の下で潜伏結核の治療を受ける子供は、投薬を受けている間、毎月の臨床評価を受け、副作用を検出し、治療の遵守を観察し、活動性疾患の発症を特定します (呼吸器症状を呈する人で)最初に活動性結核が疑われる子供と同じ検査が行われます)。 肝臓への悪影響を検出するために、治療の2か月後に肝機能検査が行われます。 バイオマーカーは、尿だけでなく血液サンプルでも測定されます。 治療の最後に、血液バイオマーカー研究が再び行われます。

研究拠点

子供は、臨床的および疫学的状態についてCIB診療所で評価され、結核の診断を除外し、潜在性結核の診断を確認します。統合ケア戦略に参加する人では、治療コンプライアンスと副作用が評価され、摂取時の臨床評価、投薬中の毎月の臨床評価（リファンピン4か月）、および最初の評価の12か月後に評価されます。ベースラインでの免疫応答 (TST および IGRA) も評価されます。手順で定義されているとおり。

胸部X線撮影（標準化された読み取りを含む）および誘発された喀痰および胃液吸引のサンプリングは、パブロ・トボン・ウリベ病院で実施され、サンプルは生物研究協会（CIB）で処理されます。 肝機能検査は CIB で行われ、Laboratorio Echavarría で処理されます。

データ分析 子どもの結核曝露の特徴を説明するために、単変量解析が行われます。これには、発端例、子どもの曝露、およびその他の疫学的変数に対応する変数が含まれます。 性別、社会経済層、健康における社会保障制度への加入制度、BCG ワクチン接種歴、細菌学的研究などの質的変数について、度数分布と割合の推定を行います。

2015 ～ 2018 年および 2020 ～ 2022 年コホートの子供の特徴は、質的変数の比率の差については Z 検定を使用し、量的変数についてはそれらの変数の正規性に従ってマン・ホイットニーの U 検定を使用して比較されます。 Shapiro Wilk テストで推定されます。 発端例の特徴と子供の世帯接触者の特徴は、別々に分析されます。

結核菌に対する細胞性免疫応答を調べるために、単変量解析が行われます。 TST に対する反応の割合は、5 mm 未満、5 ～ 10 mm、10 mm 以上のカテゴリ、およびカットオフ ポイントが 5 mm 以上の陽性反応の割合に従って計算されます。 インターフェロン ガンマ産生の割合 (QuantiFERON®-TB ゴールド プラス - QFT プラス) は、陽性結果と陰性結果のカテゴリに従って計算されます。

2 つの免疫学的検査間の完全な一致、および不一致のさまざまな可能性が分析されます。 カッパ指数も計算されます。 TST ≥5 mm および/または陽性 QFT の有病率が計算され、ポアソン回帰を使用してインデックス ケース クラスターを調整して、子供の結核への曝露の特徴を使用して二変量解析が行われます。 続いて、二変量解析で Hosmer-Lemeshow 基準を満たした変数を調整して多変量解析を実行します (p 値 < 0.25)。

潜在性結核の治療の特徴の説明が行われ、潜在性結核の治療の特徴の単変量解析が行われます。割合を推定することにより、治療の投与の特徴に関連する質的変数、サイド影響（胃腸やアレルギーなどの症状の出現）と治療コンプライアンス（一時的または永久的な中断、治療中断の原因）。

2015 ～ 2018 年のコホートと 2020 ～ 2022 年のコホート間の治療遵守率の差は、95% の信頼度で計算されます。