결핵환자의 아동 접촉자를 위한 통합 케어 전략의 구현

목적:

Medellín 및 수도권 지역에서 스미어 양성 폐결핵 환자의 5세 미만 가정 접촉 아동을 위한 통합 치료 전략을 설계, 구현 및 평가합니다.

방법론:

연구 설계

잠복성 결핵에 대한 접촉 추적 및 치료를 수행하기 위해 Medellín 및 Valle de Aburrá 대도시 지역의 도말 양성 폐결핵 환자의 가족 접촉 어린이 코호트를 포함하는 1년 추적 관찰 준실험적 연구 적응증이 있는 사람과 통합 치료 전략의 중재를 받을 사람. 이 전략으로 달성한 치료 순응도는 2015-2018 코호트에서 이소니아지드 치료로 달성한 순응도와 비교됩니다.

도말 양성 폐결핵 환자의 접촉 아동을 위한 통합 치료 전략에는 다음과 같은 구성 요소가 있습니다.

• 진단 테스트(TST, IGRAS, 표준화된 흉부 X-레이, 위 흡인, 유도 객담, 도말 현미경 검사, 고체 및 액체 배지 배양, Xpert Ultra MTB/RIF).
• 직원: 간호 조무사, 일반 개업의, 전문의(소아과 의사, ID 전문의, 방사선 전문의), 기타 분야(영양사, 심리학, 사회복지사).
• 4개월 동안 매일 리팜피신으로 계획 치료 공급.
• 사회적 지원 및/또는 인센티브 제공(교통, 식품 지원).
• 1차 의료(적극적 모니터링, 영구 교육 및 접촉 등)에 기반한 환자 중심 치료.

운영 가설

Medellín과 수도권에서 통합 치료 전략을 받는 도말 양성 폐결핵 환자의 접촉 아동의 잠복성 결핵에 대한 치료 순응도 비율은 2015-2018년 코호트에서 이소니아지드를 투여받은 어린이의 치료 순응도 비율보다 큽니다.

연구 인구

샘플: 샘플은 2020년 동안 감시 시스템에 통보된 Medellín 및 수도권 지역에서 도말 양성으로 확인된 폐결핵 환자의 5세 미만 가족 접촉 어린이로 잠복성 결핵 치료가 지시됩니다.

견본

샘플링 유형: 우발적 샘플링에 해당할 것입니다. 연구 대상이 메데인과 수도권에서 확인된 도말 양성 확진 폐결핵의 새로운 사례(사건)로 모집되기 때문입니다.

샘플 크기: Medellín 및 수도권 지역의 도말 양성 폐결핵 환자의 모든 어린이 가족 접촉자는 초기에 1년 동안 후속 조치를 취할 것입니다. 이전 연구에 따르면 약 250~300명의 어린이가 73.5%의 예상 감염 비율.

잠복 결핵 치료가 필요하고 참여 의사에 따라 부수적으로 선택되는 하위 그룹의 아동에게 통합 치료 전략(약물, 인센티브 및 적극적인 후속 조치 포함)의 완전한 개입이 제공됩니다. 이 하위 그룹의 표본 크기를 계산하기 위해 2015-2018년 코호트 59%에서 이소니아지드 치료 순응도를 고려했으며, 제안된 전략이 신뢰 수준 95에서 순응도(예상 목표)의 최소 80%를 달성하기를 희망합니다. % 및 80%의 검정력, 제안된 종합 치료 전략(Epidat 버전 4.2로 계산된 샘플 크기)에 최소 75명의 아동 그룹이 필요할 것으로 추정되며, 후속 손실로 인해 추가 10%가 추정될 것입니다. -up, 따라서 통합 치료 전략에 들어가는 총 아동 수는 85명이 됩니다.

개입에 대한 설명

개입은 폐결핵 환자의 가족 접촉 아동의 잠복결핵 진단 및 치료와 같이 국가 차원의 결핵 프로그램 규정에 수립된 개입의 효과가 관찰되는 통합 치료 전략이 될 것입니다. TB, 두 가지 주요 수정 사항이 있습니다. 4개월 동안 매일 경구 리팜피신을 자가 투여하는 계획(9개월 동안 매일 경구 이소니아지드를 대신하여 자가 투여하는 계획) 및 교통 및 식량 지원과 같은 인센티브 제공(매월 식량 공급) . 이 외에도 인터페론 감마 생산 수준 측정(QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus 테스트) 및 투베르쿨린 피부 테스트(TST)를 측정하는 면역 반응 테스트가 수행됩니다.

절차

• 연구에 참여할 인력의 표준화는 데이터 수집과 임상 평가 및 정보 처리 모두에서 수행됩니다.
• 어린이 모집: 어린이는 Medellín의 보건 당국 및 참여하기로 동의한 수도권의 다른 지방 자치 단체의 결핵 통제 프로그램과의 접촉을 통해 모집되며, 폐결핵 가족 접촉자 5세 미만 어린이에 대한 정보를 즉시 제공합니다. 프로그램에 최근 진단되어 프로그램에 보고된 폐결핵 환자의 가정에 대한 역학 방문을 통해 프로그램에 의해 모집된 환자. 보건 당국의 직원은 연구 직원과 정보를 공유하기 위해 아동을 담당하는 사람의 승인을 요청할 것입니다. 또한 보건당국 관계자는 아동의 참여를 촉진하기 위한 사회화 사업을 지원할 예정이다.
• 전화 연락을 통해 Medellín 및 수도권 지역의 도말 양성 확진 결핵 환자의 가족 연락처로 확인된 5세 미만 어린이의 부모 또는 보호자에게 연구 참여에 대한 정보에 입각한 동의 절차를 시작할 것입니다. 포함 기준과 제외 기준이 없는 것.
• 이전에 알아낸 바에 따르면 처음 두 정보 수집 형식은 지표 사례(5세 미만 아동이 접촉한 결핵 환자)에 해당하는 변수와 아동에 해당하는 일부 변수로 전화로 채워질 것입니다.
• 같은 전화 통화 중에 의사가 완전한 신체 검사로 기본 임상 평가를 수행하는 동안 약속이 지정되고 잠복 성 결핵 검사가 수행됩니다. 훈련된 보건 요원이 투베르쿨린을 바르고 72시간에 판독을 할 것이며, CFP-10, ESAT-6 및 PHA 항원(QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus 테스트) 및 바이오마커 결정. 이 마지막 테스트는 소변 샘플에서도 수행됩니다. 표준화된 판독값으로 활동성 질병을 배제하기 위해 방사선학적 흉부 연구가 수행될 것입니다. 잠복결핵 치료 기준을 가진 첫 번째 어린이는 간호조무사, 일반의, 전문의(소아과의사, ID 전문의, 소아 방사선과), 기타 분야의 프로젝트에서 간호를 받는 통합 치료 전략에 참여하도록 초대됩니다. (영양사, 심리학자, 사회복지사), 4개월 동안 매일 리팜피신으로 치료 제공 계획, 사회적 지원 및/또는 인센티브 제공(교통, 식량 지원), 일차 의료에 기반한 환자 중심 관리(적극적 모니터링, 교육 및 영구 연락처 등).
• 추적 및 관찰 연도 동안 활동성 TB에 대한 임상 및/또는 방사선학적 기준을 가진 어린이는 활동성 TB의 진단을 확인하기 위한 연구를 받게 되며, 도말로 유도된 가래 샘플(2개 샘플) 및 흡인 위액(2개 샘플)을 채취합니다. , Xpert MTB/RIF Ultra 테스트 및 수집된 샘플에 대한 고체 및 액체 배지에서의 배양. 대변 ​​및 소변 샘플도 채취됩니다.
• 통합 치료 전략에 따라 잠복결핵 치료를 받는 어린이는 약을 받는 기간 동안 월간 임상 평가를 통해 부작용을 감지하고 치료 순응도를 관찰하며 활동성 질병의 발달을 확인합니다(호흡기 증상이 있는 사람에서). 초기 활동성 결핵이 의심되는 소아에서와 동일한 검사를 수행합니다. 간 기능 검사는 간 부작용을 감지하기 위해 치료 2개월 후 수행됩니다. 바이오마커는 소변뿐만 아니라 혈액 샘플에서도 측정됩니다. 치료가 끝나면 혈액 바이오마커 연구를 다시 수행합니다.

연구 사이트

아동은 임상 및 역학적 상태에 대해 CIB 의료 사무실에서 평가되고 결핵 진단을 배제하고 잠복성 결핵 진단을 확인합니다. 통합 치료 전략에 진입한 사람의 경우 치료 순응도 및 부작용을 평가할 것이며, 복용 시점, 약물을 받는 동안 매월(리팜핀 4개월) 및 초기 평가 후 12개월에 임상 평가를 실시합니다. 기준선에서 면역 반응(TST 및 IGRA)도 평가됩니다. 절차에 정의된 대로.

Pablo Tobón Uribe 병원에서 흉부 방사선 촬영(표준화 판독 포함) 및 유도 가래 및 위액 흡인 샘플링을 수행하고 샘플은 Corporation for Biological Research(CIB)에서 처리합니다. 간 기능 검사는 CIB에서 실시되며 Laboratorio Echavarría에서 처리됩니다.

데이터 분석 어린이의 결핵 노출 특성을 설명하기 위해 지표 사례에 해당하는 변수, 어린이의 노출 및 기타 역학적 변수를 포함하는 단변량 분석이 수행됩니다. 성별, 사회경제적 계층, 건강의 사회보장제도 가입여부, BCG 접종 이력, 세균학적 연구 등의 정성적 변수에 대한 빈도 분포 및 비율 추정을 수행한다.

2015~2018년과 2020~2022년 코호트 아동의 특성을 질적 변수는 비율의 차이를 Z test로, 양적 변수는 Mann-Whitney U test로 정규성에 따라 비교한다. Shapiro Wilk 테스트로 추정. 지표 사례의 특성과 자녀 가구 접촉자의 특성을 별도로 분석한다.

M. tuberculosis에 대한 세포 면역 반응을 조사하기 위해 단변량 분석을 수행합니다. TST에 대한 반응의 비율은 5mm 미만, 5~10mm 및 ≥10mm의 범주와 컷오프 포인트 ≥5mm의 양성 반응 유병률에 따라 계산됩니다. 인터페론 감마 생산 비율(QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus)은 양성 및 음성 결과의 범주에 따라 계산됩니다.

2개의 면역학적 검사 사이의 전체적인 일치는 물론 불일치의 다양한 가능성을 분석할 것입니다. 카파 지수도 계산됩니다. TST ≥5mm 및/또는 양성 QFT의 유병률을 계산하고 포아송 회귀를 사용하여 지표 케이스 클러스터를 조정하여 어린이의 결핵 노출 특성으로 이변량 분석을 수행합니다. 이어서, 이변량 분석에서 Hosmer-Lemeshow 기준을 충족하는 변수에 대해 조정하여 다변량 분석을 수행할 것이다(p-값 <0.25).

잠복결핵 치료의 특성을 설명하고, 잠복결핵 치료의 특성에 대한 단변량 분석을 하여, 비율을 추정하여, 치료의 투여 특성과 관련된 질적 변수, 측면 효과(위장관 또는 알레르기 등의 증상 발현) 및 치료 순응도(일시적 또는 영구적 중단, 치료 중단 원인).

2015-2018년 코호트와 2020-2022년 코호트 간의 치료 순응도 비율 차이는 95% 신뢰도로 계산됩니다.