Реализация комплексной стратегии помощи детям, контактировавшим с больными туберкулезом

Цель:

Разработать, внедрить и оценить интегрированную стратегию ухода за детьми в возрасте до пяти лет, контактировавшими с больными легочным туберкулезом с положительным результатом мазка в Медельине и столичном регионе.

Методология:

Дизайн исследования

Квазиэкспериментальное исследование с последующим наблюдением в течение одного года, которое будет включать когорту детей, находящихся в домашнем контакте с пациентами с легочным туберкулезом с положительным мазком из Медельина и столичного региона Валле-де-Абурра, для отслеживания контактов и лечения латентного туберкулеза. у тех, кому показано и кто получит вмешательство в рамках стратегии интегрированной помощи. Соблюдение режима лечения, достигнутое с помощью этой стратегии, будет сравниваться с соблюдением режима лечения изониазидом в когорте 2015-2018 гг.

Комплексная стратегия ухода за контактными детьми больных легочным ТБ с положительным результатом мазка будет включать следующие компоненты:

• Диагностические тесты (ТКП, IGRAS, стандартизированная рентгенография органов грудной клетки, аспирация желудка, индуцированная мокрота, микроскопия мазка, посев на твердые и жидкие среды, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Персонал: помощник медсестры, врач общей практики, специалист (педиатр, специалист по ID, радиолог), другие дисциплины (диетолог, психолог, социальный работник).
• Обеспечение схемы лечения ежедневным рифампицином в течение четырех месяцев.
• Предоставление социальной помощи и/или стимулов (транспорт, продовольственная помощь).
• Уход, ориентированный на пациента, основанный на первичной медико-санитарной помощи (среди прочего, активный мониторинг, постоянное обучение и контакт).

Рабочая гипотеза

Доля приверженности лечению латентного ТБ среди детей, контактировавших с пациентами с легочным ТБ с положительным мазком в Медельине и столичном округе, получающих комплексную стратегию лечения, выше, чем доля приверженности лечению детей, получавших изониазид в когорте 2015–2018 гг.

Исследуемая популяция

Выборка: выборка будет состоять из детей в возрасте до пяти лет, находящихся в домашнем контакте с пациентами с подтвержденным легочным туберкулезом с положительным результатом мазка из Медельина и столичного округа, зарегистрированным в системе эпиднадзора в течение 2020 г., которым показано лечение латентного туберкулеза.

Образец

Тип выборки: будет соответствовать случайной выборке, поскольку дети, участвующие в исследовании, будут набраны в качестве новых случаев (случаев) легочного туберкулеза с положительным результатом мазка, выявленных в Медельине и столичном регионе.

Размер выборки: все дети, находящиеся в домашнем контакте с больными легочным туберкулезом с положительным мазком, из Медельина и столичного округа будут находиться под наблюдением первоначально в течение одного года; доля предполагаемой инфекции 73,5%.

Полное вмешательство стратегии интегрированной помощи (с лекарствами, стимулами и активным последующим наблюдением) будет предоставлено подгруппе детей, которым требуется лечение от латентного туберкулеза, и которые также будут отобраны случайно, в соответствии с их желанием участвовать. Для расчета размера выборки в этой подгруппе было принято во внимание соблюдение режима лечения изониазидом в когорте 2015-2018 гг., составляющее 59%, в надежде, что предлагаемая стратегия обеспечит не менее 80% соблюдения (ожидаемая цель) с доверительной вероятностью 95. % и мощность 80 %, предполагается, что для предлагаемой комплексной стратегии ухода потребуется группа из не менее 75 детей (размер выборки рассчитан с помощью Epidat, версия 4.2), дополнительные 10 % будут оценены из-за потери в последующем вверх, поэтому общее количество детей, которые будут включены в стратегию интегрированного ухода, составит 85.

Описание вмешательств

Вмешательство будет представлять собой интегрированную стратегию лечения, в которой будут наблюдаться эффекты вмешательств, установленных в положениях программы по борьбе с ТБ на национальном уровне, таких как диагностика и назначение лечения латентного ТБ у детей, находящихся в бытовых контактах с больными легочными ТБ, с двумя основными модификациями: ежедневный пероральный прием рифампицина в течение четырех месяцев по схеме самостоятельного приема (вместо ежедневного перорального приема изониазида в течение девяти месяцев по самостоятельной схеме) и предоставление стимулов, таких как транспорт и продовольственная помощь (ежемесячные запасы продуктов питания) . В дополнение к этому будут проведены тесты на иммунный ответ с измерением уровня продукции гамма-интерферона (тест QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) и кожная туберкулиновая проба (TST).

Процедуры

• Стандартизация персонала, который будет участвовать в исследовании, будет проводиться как при сборе данных, так и при клинической оценке и обработке информации.
• Вербовка детей: дети будут вербоваться через контакт с программой борьбы с туберкулезом органов здравоохранения Медельина и других муниципалитетов в столичном регионе, которые согласились участвовать, которые немедленно предоставят свою информацию о детях в возрасте до пяти лет. домашние контакты с легочным туберкулезом пациентов, набранных программой посредством эпидемиологических посещений на дому пациентов с туберкулезом легких, недавно диагностированным и зарегистрированным в программе. Сотрудники органов здравоохранения будут запрашивать разрешение у лиц, ответственных за детей, на передачу информации исследовательскому персоналу. Кроме того, сотрудники органов здравоохранения окажут поддержку в социализации проекта для поощрения участия детей.
• По телефону он начнет процесс информированного согласия на участие в исследовании для родителей или опекунов детей в возрасте до пяти лет, идентифицированных как домашние контакты пациентов с подтвержденным мазком ТБ из муниципалитетов Медельина и столичного округа, которые соответствуют критерии включения и не имеющие критериев исключения.
• В соответствии с тем, что было ранее установлено, первые два формата сбора информации будут заполнены по телефону переменными, соответствующими индексному случаю (лицо с туберкулезом, с которым контактирует ребенок в возрасте до пяти лет), и некоторыми переменными, соответствующими ребенку.
• Во время этого же телефонного звонка будет назначен прием, во время которого врач проведет базовое клиническое обследование с полным физикальным обследованием, сдаст анализы на латентный туберкулез. Обученный медицинский персонал нанесет туберкулин и снимет показания через 72 часа, предварительно взяв образец крови (образец крови 5 мл, взятый через прокол в вене) для оценки продукции гамма-интерферона в ответ на CFP-10, ESAT-6 и антигены ФГА (тест QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), а также определение биомаркеров. Этот последний тест также будет выполнен на образце мочи. Будет проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, чтобы исключить активное заболевание со стандартными показаниями. Первые дети с критериями лечения латентного ТБ будут приглашены к участию в стратегии интегрированного ухода, в рамках которой они будут получать помощь в рамках проекта со стороны ассистента медсестры, терапевта, специалистов (педиатра, специалиста по ИД, детского радиолога), других дисциплин. (диетолог, психолог, соц. контакт и др.).
• Детям с клиническими и/или рентгенологическими критериями активного ТБ в течение года диспансерного наблюдения и госпитализации будут проведены исследования для подтверждения диагноза активного ТБ, взятия проб индуцированной мокроты (две пробы) и аспирации желудочного сока (две пробы) с мазком. , тест Xpert MTB/RIF Ultra и культивирование в твердых и жидких средах для собранных образцов. Также будут взяты образцы стула и мочи.
• Дети, получающие лечение по поводу латентного ТБ в рамках стратегии комплексного лечения, будут проходить ежемесячное клиническое обследование в течение периода, когда они получают лекарство, для выявления побочных эффектов, наблюдения за соблюдением режима лечения, выявления развития активного заболевания (у тех, у кого имеются респираторные симптомы будут проводиться те же тесты, что и у детей с подозрением на начальный активный ТБ). Функциональные тесты печени будут проводиться через два месяца лечения для выявления побочных эффектов со стороны печени. Биомаркеры также будут измеряться в образце крови, а также в моче. В конце лечения будет проведено повторное исследование биомаркеров крови.

Исследовательский сайт

Дети будут обследованы в медицинском кабинете ЦИБ на предмет клинического и эпидемиологического состояния, а также для исключения диагноза туберкулеза и подтверждения диагноза латентного туберкулеза; у тех, кто участвует в стратегии комплексного ухода, будет оцениваться соблюдение режима лечения и побочные эффекты с клинической оценкой во время приема, ежемесячно во время приема лекарств (рифампин через четыре месяца) и через 12 месяцев после первоначальной оценки; также будет оцениваться иммунный ответ (TST и IGRA) на исходном уровне; как определено в процедурах.

Рентгенография грудной клетки (включая стандартизированное чтение) и забор индуцированной мокроты и аспирата желудочного сока будут выполняться в больнице Пабло Тобона Урибе, образцы будут обрабатываться в Корпорации биологических исследований (CIB). Функциональные тесты печени будут взяты в CIB и обработаны в Laboratorio Echavarría.

Анализ данных Для описания характеристик подверженности детей ТБ будет проведен одномерный анализ, который будет включать переменные, соответствующие индексному случаю, подверженности ребенка и другие эпидемиологические переменные. Распределение частот и оценка пропорций будут проведены для качественных переменных, таких как пол, социально-экономический слой, система принадлежности к системе социального обеспечения в области здравоохранения, история вакцинации БЦЖ, бактериологическое исследование и другие переменные.

Характеристики детей в когортах 2015–2018 и 2020–2022 годов будут сравниваться с использованием Z-критерия для разницы в пропорциях качественных переменных и U-критерия Манна-Уитни для количественных переменных в зависимости от нормальности этих переменных. оценивают с помощью теста Шапиро-Уилка. Характеристики индексных случаев и характеристики домашних контактов детей будут проанализированы отдельно.

Для изучения клеточного иммунного ответа на M.tuberculosis будет проведен одномерный анализ. Доля ответа на TST будет рассчитываться в соответствии с категориями <5 мм, между 5 и 10 мм и ≥10 мм, а также преобладанием положительного ответа с точкой отсечения ≥5 мм. Доля продукции гамма-интерферона (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) будет рассчитываться в соответствии с категориями положительных и отрицательных результатов.

Будет проанализировано полное соответствие между двумя иммунологическими тестами, а также различные возможности несоответствия. Также будет рассчитан каппа-индекс. Будет рассчитан коэффициент распространенности TST ≥5 мм и/или положительный результат QFT, и будет проведен двумерный анализ с характеристиками экспозиции к ТБ у детей с поправкой на индексный кластер случаев с использованием регрессии Пуассона. Впоследствии будет проведен многомерный анализ с поправкой на переменные, которые соответствуют критерию Хосмера-Лемешова в двумерном анализе (значение p <0,25).

Будет сделано описание характеристик лечения латентного ТБ, будет проведен однофакторный анализ характеристик лечения латентного ТБ путем оценки пропорций, качественных переменных, связанных с характеристиками назначения лечения, побочных эффектов. эффекты (появление симптомов, таких как желудочно-кишечные или аллергические) и приверженность лечению (временная или постоянная приостановка, причина приостановки лечения).

Разница в пропорциях соблюдения лечения между когортами 2015–2018 и 2020–2022 годов будет рассчитана с достоверностью 95%.