Attuazione di una strategia di cura integrata per i bambini contatti di pazienti affetti da tubercolosi

Obbiettivo:

Progettare, implementare e valutare una strategia di assistenza integrata per i bambini sotto i cinque anni contatti familiari di pazienti con tubercolosi polmonare positiva allo striscio a Medellín e nell'area metropolitana.

Metodologia:

Progettazione dello studio

Studio quasi sperimentale con un follow-up di un anno, che includerà una coorte di bambini contatti familiari di pazienti con tubercolosi polmonare positiva allo striscio di Medellín e dell'area metropolitana della Valle de Aburrá, per effettuare il tracciamento dei contatti e il trattamento della tubercolosi latente in coloro che sono indicati e che riceveranno l'intervento della strategia di assistenza integrata. La compliance al trattamento ottenuta con questa strategia sarà confrontata con la compliance ottenuta con il trattamento con isoniazide nella coorte 2015-2018.

La strategia di assistenza integrata per i figli a contatto di pazienti con tubercolosi polmonare positiva allo striscio avrà le seguenti componenti:

• Test diagnostici (TST, IGRAS, RX torace standardizzato, aspirato gastrico, espettorato indotto, microscopia a striscio, coltura in terreno solido e liquido, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personale: Assistente infermieristico, Medico generico, Specialista (pediatra, specialista ID, radiologo), Altre discipline (nutrizionista, psicologia, assistente sociale).
• Fornitura di regime terapeutico con rifampicina giornaliera per quattro mesi.
• Fornitura di assistenza sociale e/o incentivi (trasporto, assistenza alimentare).
• Assistenza centrata sul paziente basata sull'assistenza sanitaria di base (monitoraggio attivo, educazione permanente e contatto, tra gli altri).

Ipotesi operativa

La proporzione di compliance al trattamento per la tubercolosi latente nei bambini a contatto di pazienti con tubercolosi polmonare positiva allo striscio a Medellín e nell'area metropolitana che ricevono la strategia di cura integrata è maggiore della percentuale di compliance al trattamento per i bambini che hanno ricevuto isoniazide nella coorte 2015-2018.

Popolazione di studio

Campione: il campione sarà composto da bambini di età inferiore ai cinque anni, contatti familiari di pazienti con tubercolosi polmonare confermata positiva allo striscio di Medellín e dell'area metropolitana notificati al sistema di sorveglianza nel corso del 2020, nei quali è indicato il trattamento per la tubercolosi latente.

Campione

Tipo di campionamento: corrisponderà a un campionamento accidentale, poiché i bambini dello studio saranno reclutati come nuovi casi (incidenti) di tubercolosi polmonare confermata positiva allo striscio identificati a Medellín e nell'area metropolitana.

Dimensione del campione: tutti i bambini contatti familiari di pazienti affetti da tubercolosi polmonare positivi allo striscio di Medellín e dell'area metropolitana saranno seguiti inizialmente per un periodo di un anno, secondo studi precedenti si stima che circa 250-300 bambini saranno valutati con un percentuale di infezione stimata del 73,5%.

L'intervento completo della strategia di cura integrata (con farmaci, incentivi e follow-up attivo) sarà fornito a un sottogruppo di bambini che necessitano di cure per tubercolosi latente, e che saranno selezionati anche incidentalmente, in base alla loro disponibilità a partecipare. Per calcolare la dimensione del campione di questo sottogruppo, è stata considerata la compliance al trattamento con isoniazide nella coorte 2015-2018 del 59%, sperando che la strategia proposta raggiunga almeno l'80% della compliance (obiettivo atteso), con un livello di confidenza del 95 % e una potenza dell'80%, si stima che nella strategia di assistenza completa proposta sarà richiesto un gruppo di almeno 75 bambini (dimensione del campione calcolata con Epidat versione 4.2), un ulteriore 10% sarà stimato a causa della perdita da seguire -up, quindi il numero totale di bambini che entreranno nella strategia di assistenza integrata sarà 85.

Descrizione degli interventi

L'intervento sarà la strategia di cura integrata, in cui si osserveranno gli effetti degli interventi stabiliti nei regolamenti del programma TB a livello nazionale, come la diagnosi e la somministrazione del trattamento per la tubercolosi latente nei bambini contatti familiari di pazienti con malattia polmonare TB, con due modifiche principali, la fornitura di rifampicina orale giornaliera per quattro mesi di autosomministrazione (invece di isoniazide orale giornaliera per nove mesi di autosomministrazione) e la fornitura di incentivi come il trasporto e l'assistenza alimentare (forniture alimentari mensili) . Oltre a questo, verranno eseguiti test di risposta immunitaria misurando i livelli di produzione di interferone gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - test QFT Plus) e test cutaneo alla tubercolina (TST).

Procedure

• La standardizzazione del personale che parteciperà allo studio sarà effettuata sia nella raccolta dei dati che nella valutazione clinica e nell'elaborazione delle informazioni.
• Reclutamento dei bambini: i bambini saranno reclutati attraverso il contatto con il programma di controllo della tubercolosi delle Autorità sanitarie di Medellín e altri comuni dell'area metropolitana che hanno accettato di partecipare, che forniranno immediatamente le loro informazioni sui bambini sotto i cinque anni contatti familiari di tubercolosi polmonare pazienti reclutati dal programma attraverso visite epidemiologiche a domicilio di pazienti con tubercolosi polmonare di recente diagnosi e segnalati al programma. Il personale delle autorità sanitarie richiederà l'autorizzazione ai responsabili dei bambini per condividere le informazioni con il personale dello studio. Inoltre, il personale delle autorità sanitarie sosterrà nella socializzazione del progetto per promuovere la partecipazione dei bambini.
• Mediante contatto telefonico, avvierà il processo di consenso informato per partecipare allo studio ai genitori o tutori di bambini sotto i cinque anni identificati come contatti familiari di pazienti affetti da tubercolosi confermata con striscio dei comuni di Medellín e dell'area metropolitana, che soddisfano il criteri di inclusione e che non hanno criteri di esclusione.
• Secondo quanto rilevato in precedenza, i primi due format di raccolta informativa verranno compilati telefonicamente con le variabili corrispondenti al caso indice (persona con tubercolosi di cui il bambino sotto i cinque anni è contatto) e alcune variabili corrispondenti al bambino.
• Durante la stessa telefonata verrà assegnato un appuntamento, durante il quale il medico effettuerà l'accertamento clinico di base con un esame obiettivo completo, verranno eseguiti i test per la tubercolosi latente. Il personale sanitario addestrato applicherà la tubercolina e prenderà la lettura a 72 ore, previo prelievo di un campione di sangue (5 ml di campione di sangue prelevato attraverso una puntura nella vena) per la valutazione della produzione di interferone gamma in risposta a CFP-10, ESAT-6 e Antigeni PHA (test QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), nonché determinazione dei biomarcatori. Quest'ultimo test verrà eseguito anche su un campione di urina. Verrà eseguito uno studio radiologico del torace per escludere la malattia attiva con una lettura standardizzata. I primi bambini con criteri per il trattamento della tubercolosi latente saranno invitati a partecipare alla strategia di cura integrata, in cui riceveranno assistenza dal progetto da assistente infermieristico, medico di medicina generale, specialisti (pediatra, specialista ID, radiologo infantile), altre discipline (nutrizionista, psicologia, assistente sociale), Schema di erogazione del trattamento con rifampicina giornaliera per quattro mesi, Erogazione di assistenza sociale e/o incentivi (trasporto, assistenza alimentare), Assistenza centrata sul paziente basata sull'assistenza sanitaria primaria (monitoraggio attivo, educazione e assistenza permanente contatto, tra gli altri).
• I bambini con criteri clinici e/o radiologici per tubercolosi attiva durante l'anno di follow-up e assunzione riceveranno studi per confermare la diagnosi di tubercolosi attiva, prelevando campioni di espettorato indotto (due campioni) e aspirando succo gastrico (due campioni) con striscio , test Xpert MTB/RIF Ultra e coltura in terreni solidi e liquidi ai campioni raccolti. Saranno prelevati anche campioni di feci e urine.
• I bambini che ricevono un trattamento per la tubercolosi latente nell'ambito della strategia di assistenza integrata avranno una valutazione clinica mensile durante il periodo in cui ricevono il farmaco, per rilevare gli effetti collaterali, osservare l'adesione al trattamento, identificare lo sviluppo della malattia attiva (in coloro che presentano sintomi respiratori verranno eseguiti gli stessi test dei bambini con sospetta tubercolosi attiva iniziale). I test di funzionalità epatica verranno eseguiti dopo due mesi di trattamento per rilevare gli effetti avversi del fegato. I biomarcatori saranno misurati anche in un campione di sangue, così come nelle urine. Al termine del trattamento, verrà eseguito nuovamente uno studio sui biomarcatori del sangue.

Sito di ricerca

I bambini saranno valutati presso lo studio medico CIB per le condizioni cliniche ed epidemiologiche e per escludere la diagnosi di tubercolosi e confermare la diagnosi di tubercolosi latente; in coloro che entrano nella strategia di cura integrata, saranno valutati la compliance al trattamento e gli effetti collaterali, con una valutazione clinica al momento dell'assunzione, mensilmente durante la somministrazione del farmaco (rifampicina quattro mesi) e 12 mesi dopo la valutazione iniziale; sarà valutata anche la risposta immunitaria (TST e IGRA) al basale; come definito nelle procedure.

La radiografia del torace (inclusa la lettura standardizzata) e il campionamento dell'espettorato indotto e dell'aspirato di succo gastrico saranno eseguiti presso l'ospedale Pablo Tobón Uribe, i campioni saranno elaborati presso la Corporation for Biological Research (CIB). I test di funzionalità epatica saranno effettuati presso il CIB ed elaborati nel Laboratorio Echavarría.

Analisi dei dati Per descrivere le caratteristiche dell'esposizione dei bambini alla tubercolosi verrà effettuata un'analisi univariata che includerà le variabili corrispondenti al caso indice, l'esposizione del bambino e altre variabili epidemiologiche. La distribuzione delle frequenze e la stima delle proporzioni saranno effettuate per le variabili qualitative come sesso, strato socioeconomico, sistema di affiliazione al sistema di previdenza sociale in sanità, storia della vaccinazione BCG, studio batteriologico e altre variabili.

Le caratteristiche dei bambini della coorte 2015-2018 e 2020-2022 saranno confrontate utilizzando il test Z per la differenza di proporzioni per le variabili qualitative e utilizzando il test U di Mann-Whitney per le variabili quantitative in base alla normalità di tali variabili stimata con il test di Shapiro Wilk. Le caratteristiche dei casi indice e le caratteristiche dei contatti familiari dei bambini saranno analizzate separatamente.

Per esaminare la risposta immunitaria cellulare a M. tuberculosis, verrà effettuata un'analisi univariata. La percentuale di risposta al TST sarà calcolata in base alle categorie in <5 mm, tra 5 e 10 mm e ≥10 mm, e la prevalenza di risposta positiva con cutoff point ≥5 mm. La proporzione della produzione di interferone gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) verrà calcolata in base alle categorie di risultati positivi e negativi.

Verrà analizzata la concordanza totale tra i due test immunologici, nonché le diverse possibilità di discordanza. Verrà calcolato anche l'indice kappa. Verrà calcolato il rapporto di prevalenza di TST ≥5 mm e/o QFT positivo e verrà effettuata un'analisi bivariata con le caratteristiche dell'esposizione alla tubercolosi nei bambini, aggiustando per il cluster di casi indice utilizzando la regressione di Poisson. Successivamente, l'analisi multivariata verrà eseguita aggiustando per le variabili che hanno soddisfatto il criterio di Hosmer-Lemeshow nell'analisi bivariata (p-value <0.25).

Verrà effettuata una descrizione delle caratteristiche del trattamento per la tubercolosi latente, verrà effettuata un'analisi univariata delle caratteristiche del trattamento per la tubercolosi latente, stimando in proporzione le variabili qualitative relative alle caratteristiche della somministrazione del trattamento, lato effetti (comparsa di sintomi quali gastrointestinali o allergici) e compliance al trattamento (sospensione temporanea o permanente, causa della sospensione del trattamento).

Verrà calcolata la differenza nelle proporzioni di compliance al trattamento tra le coorti 2015-2018 e 2020-2022, con una confidenza del 95%.