Umsetzung einer integrierten Versorgungsstrategie für Kinderkontakte von Patienten mit Tuberkulose

Zielsetzung:

Entwurf, Umsetzung und Bewertung einer integrierten Versorgungsstrategie für Kinder unter fünf Jahren Haushaltskontakte von Patienten mit im Abstrich positiver Lungentuberkulose in Medellín und der Metropolregion.

Methodik:

Studiendesign

Quasi-experimentelle Studie mit einem einjährigen Follow-up, die eine Kohorte von Kontakten von Kindern mit Haushaltskontakten von Patienten mit positiver pulmonaler TB aus Medellín und der Metropolregion Valle de Aburrá umfassen wird, um die Kontaktverfolgung und Behandlung von latenter TB durchzuführen bei denen, die indiziert sind und die die Intervention der integrierten Versorgungsstrategie erhalten. Die mit dieser Strategie erreichte Therapie-Compliance wird mit der Therapie-Compliance mit Isoniazid in der Kohorte 2015-2018 verglichen.

Die integrierte Versorgungsstrategie für Kontaktkinder von Patienten mit positiver Lungentuberkulose im Abstrich wird die folgenden Komponenten umfassen:

• Diagnostische Tests (TST, IGRAS, standardisiertes Thoraxröntgen, Magenaspirat, induziertes Sputum, Abstrichmikroskopie, Kultur in festen und flüssigen Medien, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personal: Pflegehelfer, Hausarzt, Facharzt (Kinderarzt, ID-Spezialist, Radiologe), andere Fachrichtungen (Ernährungsberater, Psychologie, Sozialarbeiter).
• Versorgung der Schemabehandlung mit täglichem Rifampicin für vier Monate.
• Bereitstellung von Sozialhilfe und/oder Anreizen (Transport, Nahrungsmittelhilfe).
• Patientenzentrierte Versorgung basierend auf der primären Gesundheitsversorgung (u. a. aktive Überwachung, ständige Weiterbildung und Kontaktaufnahme).

Operative Hypothese

Der Anteil der Behandlungs-Compliance für latente TB bei Kontaktkindern von Patienten mit positiver pulmonaler TB im Abstrich in Medellín und der Metropolregion, die die integrierte Versorgungsstrategie erhalten, ist größer als der Anteil der Behandlungs-Compliance für Kinder, die in der Kohorte 2015-2018 Isoniazid erhielten.

Studienpopulation

Stichprobe: Bei der Stichprobe handelt es sich um Kinder unter fünf Jahren, die Haushaltskontakte von Patienten mit im Abstrich positiver bestätigter Lungentuberkulose aus Medellín und der Metropolregion haben, die dem Überwachungssystem im Laufe des Jahres 2020 gemeldet wurden und bei denen eine Behandlung der latenten Tuberkulose indiziert ist.

Probe

Art der Probenahme: Es handelt sich um eine zufällige Probenahme, da die Kinder der Studie als neue Fälle (Vorfälle) von durch Abstrich positiv bestätigter Lungentuberkulose rekrutiert werden, die in Medellín und der Metropolregion identifiziert wurden.

Stichprobengröße: Alle Kinderhaushaltskontakte von Abstrich-positiven Lungentuberkulose-Patienten aus Medellín und der Metropolregion werden zunächst für einen Zeitraum von einem Jahr nachuntersucht, nach früheren Studien wird geschätzt, dass etwa 250 bis 300 Kinder mit a bewertet werden Anteil der geschätzten Infektion von 73,5%.

Die vollständige Intervention des integrierten Versorgungskonzepts (mit Medikamenten, Anreizen und aktiver Nachsorge) wird einer Untergruppe von Kindern angeboten, die eine Behandlung wegen latenter Tuberkulose benötigen, und die gemäß ihrer Bereitschaft zur Teilnahme auch zufällig ausgewählt werden. Um die Stichprobengröße dieser Untergruppe zu berechnen, wurde die Compliance mit der Behandlung mit Isoniazid in der Kohorte 2015–2018 von 59 % berücksichtigt, in der Hoffnung, dass die vorgeschlagene Strategie mindestens 80 % der Compliance (erwartetes Ziel) mit einem Konfidenzniveau von 95 erreicht % und einer Power von 80 % wird geschätzt, dass eine Gruppe von mindestens 75 Kindern in der vorgeschlagenen umfassenden Betreuungsstrategie benötigt wird (Stichprobengröße berechnet mit Epidat Version 4.2), weitere 10 % werden aufgrund von Verlusten geschätzt -up, so dass die Gesamtzahl der Kinder, die in die integrierte Betreuungsstrategie aufgenommen werden, 85 betragen wird.

Beschreibung der Eingriffe

Die Intervention wird die integrierte Versorgungsstrategie sein, bei der die Auswirkungen der in den Vorschriften des TB-Programms auf nationaler Ebene festgelegten Interventionen beobachtet werden, wie z Tuberkulose, mit zwei Hauptmodifikationen, der Bereitstellung von täglichem oralem Rifampicin für ein viermonatiges Selbstverabreichungsschema (anstelle von täglichem oralem Isoniazid für ein neunmonatiges Selbstverabreichungsschema) und der Bereitstellung von Anreizen wie Transport und Ernährungshilfe (monatliche Lebensmittelversorgung) . Darüber hinaus werden Immunreaktionstests durchgeführt, bei denen die Interferon-Gamma-Produktion gemessen wird (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus-Test) und ein Tuberkulin-Hauttest (TST).

Verfahren

• Sowohl bei der Datenerhebung als auch bei der klinischen Bewertung und Informationsverarbeitung erfolgt eine Standardisierung des an der Studie teilnehmenden Personals.
• Rekrutierung von Kindern: Kinder werden durch Kontaktaufnahme mit dem Tuberkulose-Kontrollprogramm der Gesundheitsbehörden von Medellín und anderen Gemeinden in der Metropolregion, die sich zur Teilnahme bereit erklärt haben, rekrutiert, die unverzüglich ihre Informationen über Haushaltskontakte von Kindern unter fünf Jahren mit Lungentuberkulose liefern Patienten, die durch das Programm durch epidemiologische Hausbesuche von Patienten mit kürzlich diagnostizierter und dem Programm gemeldeter Lungentuberkulose rekrutiert wurden. Das Personal der Gesundheitsbehörden wird die Genehmigung der für die Kinder Verantwortlichen einholen, um die Informationen mit dem Studienpersonal zu teilen. Darüber hinaus werden die Mitarbeiter der Gesundheitsbehörden die Sozialisierung des Projekts unterstützen, um die Partizipation von Kindern zu fördern.
• Durch telefonischen Kontakt wird das Einwilligungsverfahren zur Teilnahme an der Studie an die Eltern oder Erziehungsberechtigten von Kindern unter fünf Jahren eingeleitet, die als Haushaltskontakte von durch Abstrich positiv bestätigten TB-Patienten aus den Gemeinden Medellín und der Metropolregion identifiziert wurden, die sich treffen Einschlusskriterien und die keine Ausschlusskriterien haben.
• Entsprechend den bisherigen Erkenntnissen werden die ersten beiden Informationserhebungsformate telefonisch mit den Variablen ausgefüllt, die dem Indexfall (Person mit TB, mit der das Kind unter fünf Jahren Kontakt hat) und einigen Variablen, die dem Kind entsprechen, entsprechen.
• Während desselben Telefonats wird ein Termin vereinbart, bei dem der Arzt die grundlegende klinische Beurteilung mit einer vollständigen körperlichen Untersuchung durchführt und Tests auf latente TB durchgeführt werden. Geschultes medizinisches Personal wird Tuberkulin auftragen und die Ablesung nach 72 Stunden vornehmen, wobei zuvor eine Blutprobe (5 ml Blutprobe, die durch eine Punktion in der Vene entnommen wird) zur Bewertung der Interferon-Gamma-Produktion als Reaktion auf CFP-10, ESAT-6 und genommen wird PHA-Antigene (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus Test), sowie Biomarkerbestimmung. Dieser letzte Test wird auch an einer Urinprobe durchgeführt. Eine radiologische Thoraxstudie wird durchgeführt, um eine aktive Erkrankung mit einem standardisierten Messwert auszuschließen. Die ersten Kinder mit Kriterien für die Behandlung einer latenten Tuberkulose werden zur Teilnahme an der integrierten Versorgungsstrategie eingeladen, in der sie vom Projekt durch Pflegeassistenten, Hausärzte, Fachärzte (Kinderarzt, ID-Spezialist, Kinderradiologe), andere Fachrichtungen betreut werden (Ernährungsberaterin, Psychologin, Sozialarbeiterin), Behandlungsversorgungssystem mit täglichem Rifampicin für vier Monate, Bereitstellung von Sozialhilfe und / oder Anreizen (Transport, Ernährungshilfe), Patientenzentrierte Versorgung auf der Grundlage der primären Gesundheitsversorgung (aktive Überwachung, Aufklärung und dauerhafte Kontakt u.a.).
• Kinder mit klinischen und / oder radiologischen Kriterien für aktive TB während des Jahres der Nachsorge und Aufnahme erhalten Studien zur Bestätigung der Diagnose einer aktiven TB, Entnahme von Proben des induzierten Sputums (zwei Proben) und Aspiration von Magensaft (zwei Proben) mit Abstrich , Xpert MTB/RIF Ultra Test und Kultur in festen und flüssigen Medien zu den gesammelten Proben. Auch Stuhl- und Urinproben werden genommen.
• Kinder, die eine Behandlung für latente TB im Rahmen der integrierten Behandlungsstrategie erhalten, werden während der Zeit, in der sie das Medikament erhalten, einer monatlichen klinischen Untersuchung unterzogen, um Nebenwirkungen zu erkennen, die Einhaltung der Behandlung zu beobachten und die Entwicklung einer aktiven Krankheit zu identifizieren (bei denen, die Atemwegssymptome aufweisen werden die gleichen Tests durchgeführt wie bei Kindern mit Verdacht auf aktive TB). Nach zwei Behandlungsmonaten werden Leberfunktionstests durchgeführt, um Lebernebenwirkungen festzustellen. Biomarker werden auch in einer Blutprobe sowie im Urin gemessen. Am Ende der Behandlung wird erneut eine Blut-Biomarker-Untersuchung durchgeführt.

Forschungsseite

Kinder werden im medizinischen Büro von CIB auf klinische und epidemiologische Zustände und zum Ausschluss der Diagnose einer Tuberkulose und zur Bestätigung der Diagnose einer latenten TB untersucht; bei Patienten, die in die integrierte Behandlungsstrategie aufgenommen werden, werden die Behandlungscompliance und die Nebenwirkungen mit einer klinischen Bewertung zum Zeitpunkt der Einnahme, monatlich während der Medikation (Rifampin vier Monate) und 12 Monate nach der Erstbewertung bewertet; die Immunantwort (TST und IGRA) zu Studienbeginn wird ebenfalls bewertet; wie in den Verfahren definiert.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs (einschließlich standardisierter Ablesung) und Probenahmen von induziertem Sputum und Magensaftaspirat werden im Pablo Tobón Uribe Hospital durchgeführt, die Proben werden in der Corporation for Biological Research (CIB) verarbeitet. Leberfunktionstests werden im CIB durchgeführt und im Laboratorio Echavarría verarbeitet.

Datenanalyse Um die Merkmale der TB-Exposition von Kindern zu beschreiben, wird eine univariate Analyse durchgeführt, die die dem Indexfall entsprechenden Variablen, die Exposition des Kindes und andere epidemiologische Variablen umfasst. Für die qualitativen Variablen wie Geschlecht, sozioökonomische Schicht, System der Zugehörigkeit zum Sozialversicherungssystem im Gesundheitsbereich, Geschichte der BCG-Impfung, bakteriologische Untersuchung und andere Variablen werden Häufigkeitsverteilungen und Anteilsschätzungen durchgeführt.

Die Merkmale der Kinder in den Kohorten 2015-2018 und 2020-2022 werden mit dem Z-Test für die Differenz der Anteile für die qualitativen Variablen und mit dem Mann-Whitney-U-Test für die quantitativen Variablen gemäß der Normalität dieser Variablen verglichen geschätzt mit dem Shapiro-Wilk-Test. Die Merkmale der Indexfälle und die Merkmale der Kinderhaushaltskontakte werden getrennt analysiert.

Zur Untersuchung der zellulären Immunantwort auf M. tuberculosis wird eine univariate Analyse durchgeführt. Der Anteil des Ansprechens auf den THT wird nach den Kategorien < 5 mm, zwischen 5 und 10 mm und ≥ 10 mm und der Prävalenz des positiven Ansprechens mit Cut-off-Punkt ≥ 5 mm berechnet. Der Anteil der Interferon-Gamma-Produktion (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) wird nach den Kategorien positiver und negativer Ergebnisse berechnet.

Die Gesamtübereinstimmung zwischen den beiden immunologischen Tests wird analysiert, ebenso wie die verschiedenen Möglichkeiten der Diskrepanz. Der Kappa-Index wird ebenfalls berechnet. Das Prävalenzverhältnis von TST ≥ 5 mm und / oder positivem QFT wird berechnet und eine bivariate Analyse mit den Merkmalen der TB-Exposition bei Kindern durchgeführt, wobei für das Indexfallcluster mithilfe der Poisson-Regression adjustiert wird. Anschließend wird die multivariate Analyse durchgeführt, wobei die Variablen angepasst werden, die das Hosmer-Lemeshow-Kriterium in der bivariaten Analyse erfüllt haben (p-Wert < 0,25).

Es wird eine Beschreibung der Merkmale der Behandlung für latente TB vorgenommen, eine univariate Analyse der Merkmale der Behandlung für latente TB wird durchgeführt, indem Anteile geschätzt werden, die qualitativen Variablen, die sich auf die Merkmale der Verabreichung der Behandlung beziehen, Seite Wirkungen (Auftreten von Symptomen wie gastrointestinale oder allergische) und Behandlungscompliance (vorübergehende oder dauerhafte Unterbrechung, Ursache der Unterbrechung der Behandlung).

Der Unterschied in den Anteilen der Behandlungscompliance zwischen den Kohorten 2015-2018 und 2020-2022 wird mit 95 % Konfidenz berechnet.