Wdrożenie Strategii Zintegrowanej Opieki nad Dzieciami Kontaktu Chorych na Gruźlicę

Cel:

Zaprojektować, wdrożyć i ocenić zintegrowaną strategię opieki nad dziećmi w wieku poniżej pięciu lat z kontaktów domowych pacjentów z dodatnim wynikiem badania gruźlicy płuc w Medellín i obszarze metropolitalnym.

Metodologia:

Projekt badania

Badanie quasi-eksperymentalne z rocznym okresem obserwacji, które obejmie kohortę dzieci z kontaktów domowych pacjentów z gruźlicą płuc z pozytywnym wynikiem badania z Medellín i obszaru metropolitalnego Valle de Aburrá, w celu śledzenia kontaktów i leczenia utajonej gruźlicy u tych, którzy są wskazani i którzy otrzymają interwencję strategii opieki koordynowanej. Zgodność z leczeniem osiągnięta dzięki tej strategii zostanie porównana z przestrzeganiem zaleceń uzyskanych podczas leczenia izoniazydem w kohorcie 2015-2018.

Zintegrowana strategia opieki nad kontaktowymi dziećmi pacjentów z gruźlicą płuc z dodatnim wynikiem badania rozmazowego będzie obejmowała następujące elementy:

• Badania diagnostyczne (TST, IGRAS, standaryzowane RTG klatki piersiowej, aspirat żołądkowy, indukowana plwocina, rozmaz mikroskopowy, hodowla na podłożach stałych i płynnych, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personel: Asystent pielęgniarski, Lekarz pierwszego kontaktu, Specjalista (pediatra, specjalista ID, radiolog), Inne dyscypliny (dietetyk, psycholog, pracownik socjalny).
• Podaż schematu leczenia z codzienną ryfampicyną przez cztery miesiące.
• Zapewnienie pomocy społecznej i/lub zachęt (transport, pomoc żywnościowa).
• Opieka skoncentrowana na pacjencie oparta na podstawowej opiece zdrowotnej (m.in. aktywny monitoring, stała edukacja i kontakt).

Hipoteza operacyjna

Odsetek przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia gruźlicy utajonej u dzieci z kontaktu pacjentów z gruźlicą płuc z dodatnim wynikiem badania w Medellín i obszarze metropolitalnym, którzy otrzymują strategię opieki zintegrowanej, jest większy niż odsetek przestrzegania zaleceń terapeutycznych w przypadku dzieci otrzymujących izoniazyd w kohorcie 2015-2018.

Badana populacja

Próba: próba będzie obejmowała dzieci w wieku poniżej pięciu lat z kontaktów domowych pacjentów z potwierdzoną gruźlicą płuc z pozytywnym rozmazem z Medellín i obszaru metropolitalnego zgłoszonych do systemu nadzoru w 2020 r., u których wskazane jest leczenie utajonej gruźlicy.

Próbka

Rodzaj pobierania próbek: będzie odpowiadał przypadkowemu pobieraniu próbek, ponieważ dzieci do badania będą rekrutowane jako nowe przypadki (incydenty) potwierdzonej gruźlicy płuc z dodatnim wynikiem wymazu, zidentyfikowane w Medellín i obszarze metropolitalnym.

Wielkość próby: wszystkie dzieci, które miały kontakt z gospodarstwem domowym pacjentów z gruźlicą płuc z pozytywnym wynikiem testu z Medellín i obszaru metropolitalnego, będą początkowo objęte obserwacją przez okres jednego roku, zgodnie z wcześniejszymi badaniami szacuje się, że około 250 do 300 dzieci zostanie poddanych badaniu odsetek szacowanej infekcji 73,5%.

Pełna interwencja w ramach strategii opieki zintegrowanej (z lekami, zachętami i aktywną obserwacją) zostanie zapewniona podgrupie dzieci wymagających leczenia utajonej gruźlicy, które również zostaną wybrane przypadkowo, zgodnie z ich gotowością do udziału. Do obliczenia liczebności tej podgrupy uwzględniono zgodność leczenia izoniazydem w kohorcie 2015-2018 na poziomie 59%, mając nadzieję, że proponowana strategia osiągnie co najmniej 80% zgodności (oczekiwany cel), przy poziomie ufności 95 % i potęgą 80%, szacuje się, że w proponowanej strategii kompleksowej opieki wymagana będzie grupa co najmniej 75 dzieci (wielkość próby obliczona za pomocą Epidat wersja 4.2), dodatkowe 10% zostanie oszacowane z powodu utraty w następstwie -up, więc łączna liczba dzieci objętych strategią opieki integrowanej wyniesie 85.

Opis interwencji

Interwencją będzie strategia opieki integrowanej, w ramach której obserwowane będą efekty interwencji określonych w regulacjach programu gruźlicy na poziomie krajowym, takich jak diagnostyka i prowadzenie leczenia gruźlicy utajonej u dzieci z kontaktów domowych chorych na gruźlicę płuc Gruźlica, z dwiema głównymi modyfikacjami, dostarczanie codziennie doustnej ryfampicyny przez cztery miesiące w ramach programu samodzielnego przyjmowania (zamiast codziennego doustnego izoniazydu przez dziewięć miesięcy w ramach samodzielnego podawania) oraz zapewnianie zachęt, takich jak transport i pomoc żywnościowa (comiesięczne dostawy żywności) . Oprócz tego zostaną przeprowadzone testy odpowiedzi immunologicznej mierzące poziomy produkcji interferonu gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - test QFT Plus) oraz skórny test tuberkulinowy (TST).

Procedury

• Standaryzacja personelu biorącego udział w badaniu będzie prowadzona zarówno w zakresie zbierania danych, jak i oceny klinicznej oraz przetwarzania informacji.
• Rekrutacja dzieci: dzieci będą rekrutowane poprzez kontakt z programem kontroli gruźlicy władz medycznych Medellín i innych gmin w obszarze metropolitalnym, które zgodziły się na udział, które natychmiast dostarczą informacji o dzieciach poniżej piątego roku życia, kontakty domowe gruźlicy płuc pacjentów rekrutowanych do programu poprzez wizyty epidemiologiczne w domach pacjentów z niedawno rozpoznaną i zgłoszoną do programu gruźlicą płuc. Personel organów ds. zdrowia zwróci się do osób odpowiedzialnych za dzieci o zgodę na udostępnienie informacji personelowi badawczemu. Dodatkowo pracownicy władz służby zdrowia będą wspierać w uspołecznieniu projektu promującego udział dzieci.
• Poprzez kontakt telefoniczny rozpocznie się proces świadomej zgody na udział w badaniu rodziców lub opiekunów dzieci poniżej piątego roku życia zidentyfikowanych jako kontakty domowe pacjentów z potwierdzoną gruźlicą z dodatnim wynikiem badania rozmazu z gmin Medellín i obszaru metropolitalnego, którzy spełniają wymagania kryteriów włączenia i które nie mają kryteriów wyłączenia.
• Zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami, pierwsze dwa formaty zbierania informacji będą wypełniane telefonicznie zmiennymi odpowiadającymi przypadkowi indeksowemu (osoba chora na gruźlicę, z którą kontaktuje się dziecko poniżej piątego roku życia) oraz niektórymi zmiennymi odpowiadającymi dziecku.
• Podczas tej samej rozmowy telefonicznej zostanie wyznaczona wizyta, podczas której lekarz przeprowadzi podstawową ocenę kliniczną z pełnym badaniem przedmiotowym, wykonane zostaną badania w kierunku gruźlicy utajonej. Przeszkolony personel medyczny zastosuje tuberkulinę i wykona odczyt po 72 godzinach, uprzednio pobierając próbkę krwi (5 ml próbki krwi pobranej przez nakłucie w żyle) w celu oceny produkcji interferonu gamma w odpowiedzi na CFP-10, ESAT-6 i Antygeny PHA (test QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus) oraz oznaczanie biomarkerów. Ten ostatni test zostanie również przeprowadzony na próbce moczu. Wykonane zostanie badanie radiologiczne klatki piersiowej w celu wykluczenia aktywnej choroby za pomocą znormalizowanego odczytu. Pierwsze dzieci z kryteriami leczenia gruźlicy utajonej zostaną zaproszone do udziału w strategii opieki integrowanej, w ramach której otrzymają opiekę z projektu Asystenta Pielęgniarstwa, Lekarza Ogólnego, Specjalistów (pediatra, ID, radiolog dziecięcy), innych dyscyplin (dietetyk, psycholog, pracownik socjalny), Plan leczenia ryfampicyną codziennie przez cztery miesiące, Zapewnienie pomocy społecznej i/lub zachęt (transport, pomoc żywnościowa), Opieka skoncentrowana na pacjencie oparta na podstawowej opiece zdrowotnej (aktywny monitoring, edukacja i stałe kontakt m.in.).
• Dzieci z klinicznymi i/lub radiologicznymi kryteriami aktywnej gruźlicy w ciągu roku obserwacji i abstynencji otrzymają badania potwierdzające rozpoznanie czynnej gruźlicy, pobierając próbki plwociny indukowanej (dwie próbki) i aspirując sok żołądkowy (dwie próbki) z rozmazem , testem Xpert MTB/RIF Ultra oraz hodowlą na pożywkach stałych i płynnych do pobranych próbek. Pobrane zostaną również próbki kału i moczu.
• Dzieci leczone z powodu utajonej gruźlicy w ramach strategii opieki integrowanej będą poddawane comiesięcznej ocenie klinicznej w okresie przyjmowania leku w celu wykrycia skutków ubocznych, obserwacji przestrzegania leczenia, rozpoznania rozwoju czynnej choroby (u osób z objawami ze strony układu oddechowego zostaną wykonane te same badania, co u dzieci z podejrzeniem początkowej aktywnej gruźlicy). Badania czynności wątroby zostaną wykonane po dwóch miesiącach leczenia w celu wykrycia działań niepożądanych ze strony wątroby. Biomarkery zostaną również zmierzone w próbce krwi, a także w moczu. Po zakończeniu leczenia ponownie zostanie wykonane badanie biomarkerów we krwi.

Witryna badawcza

Dzieci zostaną przebadane w gabinecie lekarskim CIB pod kątem stanu klinicznego i epidemiologicznego oraz wykluczenia gruźlicy i potwierdzenia rozpoznania utajonej gruźlicy; u osób, które przystąpią do strategii opieki zintegrowanej, zostanie oceniona zgodność leczenia i działania niepożądane, z oceną kliniczną w momencie przyjęcia, co miesiąc podczas przyjmowania leku (ryfampicyna cztery miesiące) i 12 miesięcy po wstępnej ocenie; zostanie również oceniona odpowiedź immunologiczna (TST i IGRA) na początku badania; jak określono w procedurach.

Radiografia klatki piersiowej (w tym standaryzowane odczyty) oraz pobieranie próbek indukowanej plwociny i aspiratu soku żołądkowego zostaną wykonane w szpitalu Pablo Tobón Uribe, próbki zostaną przetworzone w Corporation for Biological Research (CIB). Testy czynnościowe wątroby zostaną wykonane w CIB i przetworzone w Laboratorio Echavarría.

Analiza danych Aby opisać charakterystykę narażenia dzieci na gruźlicę, zostanie przeprowadzona analiza jednoczynnikowa, która obejmie zmienne odpowiadające przypadkowi indeksowemu, narażenie dziecka oraz inne zmienne epidemiologiczne. Rozkłady częstości i oszacowanie proporcji zostaną przeprowadzone dla zmiennych jakościowych, takich jak płeć, warstwa społeczno-ekonomiczna, system przynależności do systemu zabezpieczenia społecznego w zdrowiu, historia szczepień BCG, badanie bakteriologiczne i inne zmienne.

Charakterystyki dzieci w kohorcie 2015-2018 i 2020-2022 zostaną porównane za pomocą testu Z dla różnicy proporcji dla zmiennych jakościowych oraz testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ilościowych zgodnie z normalnością tych zmiennych oszacowano za pomocą testu Shapiro Wilka. Oddzielnie przeanalizowane zostaną charakterystyki przypadków indeksowych oraz charakterystyki kontaktów domowych dzieci.

Aby zbadać komórkową odpowiedź immunologiczną na M. tuberculosis, zostanie przeprowadzona analiza jednoczynnikowa. Odsetek odpowiedzi na TST zostanie obliczony zgodnie z kategoriami w <5 mm, między 5 a 10 mm i ≥10 mm oraz częstością odpowiedzi dodatnich z punktem odcięcia ≥5 mm. Proporcja produkcji interferonu gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) zostanie obliczona według kategorii wyników pozytywnych i negatywnych.

Przeanalizowana zostanie całkowita zgodność między dwoma testami immunologicznymi, a także różne możliwości niezgodności. Obliczony zostanie również indeks kappa. Obliczony zostanie współczynnik rozpowszechnienia TST ≥5 mm i/lub dodatniego QFT oraz zostanie przeprowadzona analiza dwuwymiarowa z charakterystyką narażenia na gruźlicę u dzieci, dostosowana do indeksu klastrów przypadków za pomocą regresji Poissona. Następnie zostanie przeprowadzona analiza wieloczynnikowa z uwzględnieniem zmiennych, które spełniły kryterium Hosmera-Lemeshow w analizie dwuwymiarowej (wartość p <0,25).

Dokonany zostanie opis charakterystyki leczenia gruźlicy utajonej, dokonana zostanie jednoczynnikowa analiza charakterystyki leczenia gruźlicy utajonej, poprzez oszacowanie proporcji, zmiennych jakościowych związanych z charakterystyką podawania leczenia, strony skutki (pojawienie się objawów np. żołądkowo-jelitowych czy alergicznych) oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich (czasowe lub trwałe zawieszenie, przyczyna przerwania leczenia).

Różnica w proporcjach przestrzegania zaleceń terapeutycznych między kohortami 2015-2018 i 2020-2022 zostanie obliczona z 95% pewnością.