Implementering af en integreret plejestrategi for børns kontakter til patienter med tuberkulose

Objektiv:

At designe, implementere og evaluere en integreret plejestrategi for børn under fem år husstandskontakter for patienter med udstrygningspositiv lungetuberkulose i Medellín og hovedstadsområdet.

Metode:

Studere design

Kvasi-eksperimentelt studie med en etårig opfølgning, som vil omfatte en kohorte af børns husstandskontakter med patienter med udstrygningspositiv lunge-TB fra Medellín og Valle de Aburrá Metropolitan Area, for at udføre kontaktopsporing og behandling for latent TB hos dem, der er indiceret, og som vil modtage intervention fra den integrerede plejestrategi. Compliance med behandlingen opnået med denne strategi vil blive sammenlignet med compliance opnået med behandlingen med isoniazid i 2015-2018 kohorten.

Den integrerede plejestrategi for kontaktbørn af patienter med udstrygningspositiv lunge-TB vil have følgende komponenter:

• Diagnostiske tests (TST, IGRAS, standardiseret røntgen af ​​thorax, gastrisk aspirat, induceret sputum, udstrygningsmikroskopi, dyrkning i faste og flydende medier, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personale: Sygeplejerske, praktiserende læge, Speciallæge (børnlæge, ID-specialist, radiolog), Andre discipliner (ernæringsfysiolog, psykologi, socialrådgiver).
• Udbud af ordningsbehandling med daglig rifampicin i fire måneder.
• Ydelse af social bistand og/eller incitamenter (transport, fødevarehjælp).
• Patientcentreret pleje baseret på det primære sundhedsvæsen (aktiv overvågning, permanent uddannelse og kontakt, bl.a.).

Operationel hypotese

Andelen af ​​behandlingscompliance for latent TB hos kontaktbørn af patienter med smear-positiv lunge-TB i Medellín og hovedstadsområdet, som modtager den integrerede plejestrategi, er større end andelen af ​​behandlingscompliance for børn, der fik isoniazid i 2015-2018-kohorten.

Studiepopulation

Prøve: Prøven vil være børn under fem år gamle husstandskontakter af patienter med smear-positiv bekræftet lunge-TB fra Medellín og hovedstadsområdet anmeldt til overvågningssystemet i løbet af 2020, hvor behandling for latent TB er indiceret.

Prøve

Prøveudtagningstype: det vil svare til en tilfældig prøveudtagning, da undersøgelsens børn vil blive rekrutteret som nye tilfælde (hændelser) af smear-positiv bekræftet lunge-TB identificeret i Medellín og hovedstadsområdet.

Prøvestørrelse: alle børns husstandskontakter med udstrygningspositive lunge-TB-patienter fra Medellín og hovedstadsområdet vil i første omgang blive fulgt op i en periode på et år, ifølge tidligere undersøgelser anslås det, at omkring 250 til 300 børn vil blive vurderet med en andel af anslået infektion på 73,5 %.

Den komplette intervention af den integrerede plejestrategi (med medicin, incitamenter og aktiv opfølgning) vil blive givet til en undergruppe af børn, som har behov for behandling for latent tuberkulose, og som også vil blive udvalgt tilfældigt, alt efter deres vilje til at deltage. For at beregne stikprøvestørrelsen for denne undergruppe blev overholdelse af behandlingen med isoniazid i 2015-2018-kohorten på 59 % overvejet i håb om, at den foreslåede strategi opnår mindst 80 % af compliance (forventet mål) med et konfidensniveau på 95 % og en styrke på 80 %, anslås det, at der vil være behov for en gruppe på mindst 75 børn i den foreslåede strategi for omfattende pleje (prøvestørrelse beregnet med Epidat version 4.2), yderligere 10 % vil blive estimeret på grund af tab, der følger -op, så det samlede antal børn, der skal indgå i den integrerede plejestrategi, bliver 85.

Beskrivelse af indgreb

Interventionen vil være den integrerede plejestrategi, hvor virkningerne af interventioner fastsat i reglerne for TB-programmet på nationalt plan vil blive observeret, såsom diagnosticering og administration af behandling for latent TB hos børns husholdningskontakter af patienter med lungesygdomme. TB, med to hovedmodifikationer, levering af daglig oral rifampicin i fire måneder selvadministreret ordning (i stedet for daglig oral isoniazid i ni måneder selvadministreret ordning) og tilvejebringelse af incitamenter såsom transport og fødevarehjælp (månedlige fødevareforsyninger) . Ud over dette vil der blive udført immunresponstests, der måler interferon gamma-produktionsniveauer (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus test) og tuberkulin hudtest (TST).

Procedurer

• Standardisering af det personale, der skal deltage i undersøgelsen, vil blive udført både i dataindsamling og i klinisk vurdering og informationsbehandling.
• Rekruttering af børn: børn vil blive rekrutteret gennem kontakt med tuberkulosekontrolprogrammet fra sundhedsmyndighederne i Medellín og andre kommuner i hovedstadsområdet, der har accepteret at deltage, som straks vil give deres oplysninger om børn under fem år gamle husstandskontakter med lunge-TB patienter rekrutteret af programmet gennem epidemiologiske besøg hos patienter med lungetuberkulose, der for nylig er blevet diagnosticeret og rapporteret til programmet. Sundhedsmyndighedernes personale vil anmode de ansvarlige for børnene om tilladelse til at dele oplysningerne med undersøgelsens personale. Derudover vil sundhedsmyndighedernes personale støtte socialiseringen af ​​projektet for at fremme børns deltagelse.
• Ved telefonisk kontakt vil den starte processen med informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen til forældre eller værger til børn under fem år, der er identificeret som husstandskontakter for smear-positive bekræftede TB-patienter fra kommunerne i Medellín og hovedstadsområdet, der opfylder inklusionskriterier, og som ikke har eksklusionskriterier.
• De to første informationsindsamlingsformater vil efter det, der tidligere er fundet, blive udfyldt telefonisk med de variabler, der svarer til indekstilfældet (person med TB, hvoraf barnet under fem år er kontakt) og nogle variabler, der svarer til barnet.
• Ved samme telefonopkald vil der blive tildelt en tid, hvor lægen foretager den grundlæggende kliniske vurdering med en komplet fysisk undersøgelse, test for latent TB vil blive udført. Uddannet sundhedspersonale vil påføre tuberkulin og tage aflæsningen efter 72 timer, før de tager en blodprøve (5 ml blodprøve taget gennem en punktering i venen) til evaluering af interferon gamma-produktion som svar på CFP-10, ESAT-6 og PHA-antigener (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus-test), samt biomarkørbestemmelse. Denne sidste test vil også blive udført på en urinprøve. En radiologisk brystundersøgelse vil blive udført for at udelukke aktiv sygdom med en standardiseret aflæsning. De første børn med kriterier for behandling af latent TB vil blive inviteret til at deltage i den integrerede plejestrategi, hvor de vil modtage pleje fra projektet af sygeplejerske, praktiserende læge, Specialister (børnelæge, ID-specialist, børneradiolog), Andre discipliner (ernæringsekspert, psykologi, socialrådgiver), Behandlingsordning med daglig rifampicin i fire måneder, Levering af socialhjælp og/eller incitamenter (transport, madhjælp), Patientcentreret pleje baseret på primær sundhedspleje (aktiv overvågning, uddannelse og permanent kontakt blandt andre).
• Børn med kliniske og/eller radiologiske kriterier for aktiv tuberkulose i løbet af året for opfølgning og optagelse vil modtage undersøgelser for at bekræfte diagnosen aktiv tuberkulose, udtagning af prøver af induceret opspyt (to prøver) og aspiration af mavesaft (to prøver) med udstrygning , Xpert MTB/RIF Ultra-test og dyrkning i faste og flydende medier til de indsamlede prøver. Der vil også blive taget afførings- og urinprøver.
• Børn, der modtager behandling for latent TB under den integrerede plejestrategi, vil have en månedlig klinisk vurdering i den periode, de modtager medicinen, for at opdage bivirkninger, observere efterlevelse af behandlingen, identificere udviklingen af ​​aktiv sygdom (hos dem, der har luftvejssymptomer vil blive udført de samme tests som hos børn med mistanke om initial aktiv TB). Leverfunktionstests vil blive udført efter to måneders behandling for at opdage leverbivirkninger. Biomarkører vil også blive målt i en blodprøve såvel som i urin. Ved behandlingens afslutning vil der igen blive udført en blodbiomarkørundersøgelse.

Forskningssted

Børn vil blive vurderet på CIB's lægekontor for kliniske og epidemiologiske tilstande og for at udelukke diagnosen tuberkulose og bekræfte diagnosen latent TB; hos dem, der går ind i den integrerede plejestrategi, vil behandlingscompliance og bivirkninger blive vurderet med en klinisk vurdering på tidspunktet for indtagelsen, månedligt, mens de får medicin (rifampin fire måneder) og 12 måneder efter den indledende vurdering; immunrespons (TST og IGRA) ved baseline vil også blive evalueret; som defineret i procedurerne.

Røntgen af ​​thorax (inklusive standardiseret læsning) og prøveudtagning af induceret sputum og mavesaftaspirat vil blive udført på Pablo Tobón Uribe Hospital, prøverne vil blive behandlet hos Corporation for Biological Research (CIB). Leverfunktionstest vil blive taget på CIB og behandlet i Laboratorio Echavarría.

Dataanalyse For at beskrive karakteristika ved børns eksponering for tuberkulose vil der blive udført en univariat analyse, som vil omfatte de variabler svarende til indekstilfældet, barnets eksponering og andre epidemiologiske variable. Frekvensfordeling og proportionsestimation vil blive udført for de kvalitative variabler såsom køn, socioøkonomisk stratum, system for tilknytning til det sociale sikringssystem i sundhed, historie med BCG-vaccination, bakteriologisk undersøgelse og andre variabler.

Egenskaberne for børnene i 2015-2018 og 2020-2022 kohorten vil blive sammenlignet ved hjælp af Z-testen for forskellen i proportioner for de kvalitative variable og ved hjælp af Mann-Whitney U-testen for de kvantitative variable i henhold til normaliteten af ​​disse variabler. estimeret med Shapiro Wilk-testen. Karakteristikaene ved indekstilfældene og karakteristikaene ved børns husholdningskontakter vil blive analyseret separat.

For at undersøge det cellulære immunrespons på M. tuberculosis vil der blive udført en univariat analyse. Andelen af ​​respons på TST vil blive beregnet i henhold til kategorier i <5 mm, mellem 5 og 10 mm og ≥10 mm, og prævalensen af ​​positiv respons med afskæringspunkt ≥5 mm. Andel af interferon gamma-produktion (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) vil blive beregnet i henhold til kategorierne af positive og negative resultater.

Den samlede overensstemmelse mellem de to immunologiske tests vil blive analyseret, samt de forskellige muligheder for uoverensstemmelse. Kappa-indekset vil også blive beregnet. Prævalensforholdet af TST ≥5 mm og/eller positiv QFT vil blive beregnet, og der vil blive lavet en bivariat analyse med karakteristika for eksponering for TB hos børn, justeret for indekstilfældeklyngen ved hjælp af Poisson-regression. Efterfølgende vil den multivariate analyse blive udført med justering for de variable, der opfyldte Hosmer-Lemeshow kriteriet i den bivariate analyse (p-værdi <0,25).

Der vil blive lavet en beskrivelse af karakteristika ved behandlingen for latent TB, der vil blive lavet en univariat analyse af karakteristika ved behandlingen for latent TB, ved at estimere proportioner, de kvalitative variabler relateret til karakteristika ved administrationen af ​​behandlingen, side virkninger (tilsynekomst af symptomer såsom gastrointestinale eller allergiske) og behandlingscompliance (midlertidig eller permanent suspension, årsag til behandlingsophævelse).

Forskellen i forhold til behandlingsefterlevelse mellem 2015-2018 og 2020-2022 kohorterne vil blive beregnet med 95 % konfidens.