Implementação de uma Estratégia Integrada de Cuidados para Crianças Contactos de Doentes com Tuberculose

Objetivo:

Desenhar, implementar e avaliar uma estratégia de atenção integrada para crianças menores de cinco anos, contatos domiciliares de pacientes com baciloscopia positiva de tuberculose pulmonar em Medellín e Região Metropolitana.

Metodologia:

Design de estudo

Estudo quase-experimental com seguimento de um ano, que incluirá uma coorte de crianças contatos domiciliares de pacientes com baciloscopia positiva de tuberculose pulmonar de Medellín e Região Metropolitana do Vale de Aburrá, para realizar o rastreamento de contatos e tratamento para tuberculose latente naqueles que são indicados e que receberão a intervenção da estratégia de atenção integrada. A adesão ao tratamento obtida com esta estratégia será comparada com a adesão obtida com o tratamento com isoniazida na coorte 2015-2018.

A estratégia de cuidados integrados aos filhos contactantes de doentes com TB pulmonar bacilífera positiva terá as seguintes componentes:

• Exames diagnósticos (TST, IGRAS, radiografia de tórax padronizada, aspirado gástrico, escarro induzido, baciloscopia, cultura em meio sólido e líquido, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Funcionários: Auxiliar de enfermagem, Clínico geral, Especialista (pediatra, especialista em DI, radiologista), Outras disciplinas (nutricionista, psicologia, assistente social).
• Fornecimento de esquema de tratamento com rifampicina diária por quatro meses.
• Prestação de assistência social e/ou incentivos (transporte, assistência alimentar).
• Cuidado centrado no paciente com base na atenção primária à saúde (acompanhamento ativo, educação permanente e contato, entre outros).

hipótese operacional

A proporção de adesão ao tratamento para TB latente em filhos de contato de pacientes com baciloscopia positiva em Medellín e na Região Metropolitana que recebem a estratégia de atenção integrada é maior do que a proporção de adesão ao tratamento para crianças que receberam isoniazida na coorte 2015-2018.

População do estudo

Amostra: a amostra será composta por crianças menores de cinco anos, contatos domiciliares de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera confirmada de Medellín e Região Metropolitana notificados ao sistema de vigilância durante 2020, nos quais o tratamento para tuberculose latente está indicado.

Amostra

Tipo de amostragem: corresponderá a uma Amostragem Incidental, já que as crianças do estudo serão recrutadas como novos casos (incidentes) de TB pulmonar bacilífera confirmada identificada em Medellín e na Região Metropolitana.

Tamanho da amostra: todas as crianças com contato domiciliar com pacientes de TB pulmonar bacilífera positiva de Medellín e Região Metropolitana serão acompanhadas inicialmente por um período de um ano, de acordo com estudos anteriores, estima-se que cerca de 250 a 300 crianças serão avaliadas com um proporção de infecção estimada de 73,5%.

A intervenção completa da estratégia de cuidados integrados (com medicamentos, incentivos e acompanhamento ativo) será fornecida a um subgrupo de crianças que necessitam de tratamento para tuberculose latente, e que também serão selecionadas incidentalmente, de acordo com sua vontade de participar. Para calcular o tamanho da amostra desse subgrupo, considerou-se a adesão ao tratamento com isoniazida na coorte 2015-2018 de 59%, esperando-se que a estratégia proposta atinja pelo menos 80% de adesão (meta esperada), com nível de confiança de 95 % e um poder de 80%, estima-se que um grupo de pelo menos 75 crianças será necessário na estratégia de cuidado integral proposta (tamanho da amostra calculado com Epidat versão 4.2), um adicional de 10% será estimado devido à perda de seguimento -up, pelo que o número total de crianças a entrar na estratégia de cuidados integrados será de 85.

Descrição das intervenções

A intervenção será a estratégia de atenção integrada, na qual serão observados os efeitos das intervenções estabelecidas no regulamento do programa de TB em nível nacional, como o diagnóstico e administração de tratamento para TB latente em crianças contatos domiciliares de pacientes com doença pulmonar TB, com duas modificações principais, o fornecimento de rifampicina oral diária por quatro meses em esquema autoadministrado (em vez de isoniazida oral diária por esquema autoadministrado por nove meses) e fornecimento de incentivos como transporte e assistência alimentar (alimentação mensal) . Além disso, serão realizados testes de resposta imune medindo os níveis de produção de interferon gama (teste QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) e teste tuberculínico (TST).

Procedimentos

• A padronização do pessoal que participará do estudo será realizada tanto na coleta de dados quanto na avaliação clínica e processamento das informações.
• Recrutamento de crianças: as crianças serão recrutadas por meio de contato com o programa de controle de tuberculose das Autoridades de Saúde de Medellín e outros municípios da Área Metropolitana que aceitaram participar, que fornecerão imediatamente suas informações sobre crianças menores de cinco anos com contato domiciliar de tuberculose pulmonar pacientes recrutados pelo programa por meio de visitas epidemiológicas aos domicílios de pacientes com tuberculose pulmonar recentemente diagnosticados e notificados ao programa. A equipe das autoridades de saúde solicitará autorização dos responsáveis ​​pelas crianças para compartilhar as informações com a equipe do estudo. Além disso, o pessoal das autoridades de saúde apoiará na socialização do projeto para promover a participação das crianças.
• Por meio de contato telefônico, será iniciado o processo de consentimento informado para participar do estudo aos pais ou responsáveis ​​por crianças menores de cinco anos identificadas como contatos domiciliares de pacientes com baciloscopia positiva confirmada de TB dos municípios de Medellín e Região Metropolitana, que atendam aos requisitos critérios de inclusão e que não tenham critérios de exclusão.
• De acordo com o que foi encontrado anteriormente, os dois primeiros formatos de coleta de informações serão preenchidos por telefone com as variáveis ​​correspondentes ao caso índice (pessoa com TB com quem a criança menor de cinco anos tem contato) e algumas variáveis ​​correspondentes à criança.
• No mesmo telefonema, será marcada uma consulta, durante a qual o médico fará a avaliação clínica básica com exame físico completo, serão realizados testes para tuberculose latente. Pessoal de saúde treinado aplicará tuberculina e fará a leitura em 72 horas, coletando previamente uma amostra de sangue (5 ml de amostra de sangue coletada por punção na veia) para avaliação da produção de interferon gama em resposta a CFP-10, ESAT-6 e Antígenos PHA (teste QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), bem como determinação de biomarcadores. Este último teste também será realizado em uma amostra de urina. Um estudo radiológico do tórax será realizado para descartar doença ativa com uma leitura padronizada. As primeiras crianças com critérios para tratamento de TB latente serão convidadas a participar da estratégia de atendimento integrado, na qual receberão atendimento do projeto por Auxiliar de Enfermagem, Médico Generalista, Especialistas (pediatra, pediatra, radiologista infantil), Outras disciplinas (nutricionista, psicologia, assistente social), Regime de oferta de tratamento com rifampicina diária por quatro meses, Fornecimento de assistência social e/ou incentivos (transporte, auxílio alimentação), Cuidado centrado no paciente baseado na atenção primária à saúde (acompanhamento ativo, educação e acompanhamento permanente contato, entre outros).
• Crianças com critérios clínicos e/ou radiológicos para TB ativa durante o ano de acompanhamento e captação receberão estudos para confirmação do diagnóstico de TB ativa, coletando amostras de escarro induzido (duas amostras) e aspirando suco gástrico (duas amostras) com esfregaço , teste Xpert MTB/RIF Ultra e cultura em meio sólido e líquido às amostras coletadas. Amostras de fezes e urina também serão coletadas.
• As crianças que receberem tratamento para TB latente na estratégia de atenção integrada terão avaliação clínica mensal durante o período em que receberem a medicação, para detectar efeitos colaterais, observar a adesão ao tratamento, identificar o desenvolvimento de doença ativa (naqueles que apresentarem sintomas respiratórios serão realizados os mesmos testes que em crianças com suspeita inicial de TB ativa). Testes de função hepática serão realizados após dois meses de tratamento para detectar efeitos adversos hepáticos. Os biomarcadores também serão medidos em uma amostra de sangue, bem como na urina. No final do tratamento, será realizado novamente um estudo de biomarcadores sanguíneos.

Local de pesquisa

As crianças serão avaliadas no consultório médico do CIB quanto às condições clínicas e epidemiológicas e para descartar o diagnóstico de tuberculose e confirmar o diagnóstico de tuberculose latente; naqueles que ingressarem na estratégia de atenção integrada, será avaliada a adesão ao tratamento e os efeitos colaterais, com avaliação clínica no momento da ingestão, mensalmente durante o uso da medicação (rifampicina quatro meses) e 12 meses após a avaliação inicial; a resposta imune (TST e IGRA) na linha de base também será avaliada; conforme definido nos procedimentos.

A radiografia de tórax (incluindo leitura padronizada) e coleta de escarro induzido e aspirado de suco gástrico serão realizadas no Hospital Pablo Tobón Uribe, as amostras serão processadas na Corporação de Pesquisas Biológicas (CIB). Os testes de função hepática serão feitos no CIB e processados ​​no Laboratório Echavarría.

Análise dos dados Para descrever as características da exposição infantil à TB, será realizada uma análise univariada, que incluirá as variáveis ​​correspondentes ao caso índice, à exposição da criança e outras variáveis ​​epidemiológicas. Serão realizadas distribuições de frequências e estimação de proporções para as variáveis ​​qualitativas como sexo, estrato socioeconômico, sistema de filiação ao sistema previdenciário de saúde, histórico de vacinação BCG, estudo bacteriológico e outras variáveis.

As características das crianças da coorte 2015-2018 e 2020-2022 serão comparadas usando o teste Z para a diferença de proporções para as variáveis ​​qualitativas e usando o teste Mann-Whitney U para as variáveis ​​quantitativas de acordo com a normalidade dessas variáveis estimado com o teste de Shapiro Wilk. As características dos casos índices e as características dos contatos domiciliares das crianças serão analisadas separadamente.

Para examinar a resposta imune celular ao M. tuberculosis, uma análise univariada será realizada. A proporção de resposta ao TT será calculada de acordo com as categorias em <5 mm, entre 5 e 10 mm e ≥10 mm, e a prevalência de resposta positiva com ponto de corte ≥5 mm. A proporção da produção de interferon gama (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) será calculada de acordo com as categorias de resultados positivos e negativos.

Será analisada a concordância total entre os dois testes imunológicos, bem como as diferentes possibilidades de discordância. O índice kappa também será calculado. Será calculada a razão de prevalência de PT ≥5 mm e/ou QFT positivo, e será feita uma análise bivariada com as características de exposição à TB em crianças, ajustando para o cluster de caso índice por meio de regressão de Poisson. Posteriormente, será realizada a análise multivariada ajustando para as variáveis ​​que atenderam ao critério de Hosmer-Lemeshow na análise bivariada (p-valor <0,25).

Será feita uma descrição das características do tratamento para TB latente, será feita uma análise univariada das características do tratamento para TB latente, estimando proporções, as variáveis ​​qualitativas relacionadas com as características da administração do tratamento, lado efeitos (aparecimento de sintomas como gastrointestinais ou alérgicos) e adesão ao tratamento (suspensão temporária ou definitiva, causa da suspensão do tratamento).

A diferença nas proporções de adesão ao tratamento entre as coortes de 2015-2018 e 2020-2022 será calculada, com 95% de confiança.