Implementatie van een integrale zorgstrategie voor kindercontacten van patiënten met tuberculose

Objectief:

Het ontwerpen, implementeren en evalueren van een geïntegreerde zorgstrategie voor kinderen onder de vijf jaar, huishoudelijke contacten van patiënten met uitstrijkje positieve longtuberculose in Medellín en de metropoolregio.

Methodologie:

Studie ontwerp

Quasi-experimenteel onderzoek met een follow-up van een jaar, waarin een cohort van kinderen, gezinscontacten van patiënten met uitstrijkje positieve longtuberculose uit Medellín en de Valle de Aburrá Metropolitan Area, zal worden betrokken om het opsporen van contacten en de behandeling van latente tuberculose uit te voeren bij degenen die geïndiceerd zijn en die de tussenkomst van de integrale zorgstrategie zullen krijgen. De therapietrouw die met deze strategie wordt bereikt, wordt vergeleken met de therapietrouw die wordt bereikt met de behandeling met isoniazide in het cohort 2015-2018.

De integrale zorgstrategie voor contactkinderen van patiënten met uitstrijkje positieve longtuberculose bestaat uit de volgende onderdelen:

• Diagnostische tests (TST, IGRAS, gestandaardiseerde thoraxfoto, maagaspiraat, geïnduceerd sputum, uitstrijkmicroscopie, cultuur in vaste en vloeibare media, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personeel: Verpleegkundige, Huisarts, Specialist (kinderarts, ID-specialist, radioloog), Overige disciplines (voedingsdeskundige, psychologie, maatschappelijk werker).
• Levering van schemabehandeling met dagelijkse rifampicine gedurende vier maanden.
• Verlenen van sociale bijstand en/of stimulansen (vervoer, voedselhulp).
• Patiëntgerichte zorg op basis van eerstelijnsgezondheidszorg (o.a. actieve monitoring, permanente educatie en contact).

Operationele hypothese

Het percentage therapietrouw voor latente tuberculose bij contactkinderen van patiënten met uitstrijkje positieve longtuberculose in Medellín en het grootstedelijk gebied die de geïntegreerde zorgstrategie krijgen, is groter dan het percentage therapietrouw voor kinderen die isoniazide kregen in het cohort 2015-2018.

Studie bevolking

Steekproef: de steekproef bestaat uit kinderen jonger dan vijf jaar, huishoudelijke contacten van patiënten met uitstrijkje positieve bevestigde longtuberculose uit Medellín en het grootstedelijk gebied die in 2020 zijn aangemeld bij het surveillancesysteem, bij wie behandeling voor latente tuberculose is geïndiceerd.

Steekproef

Bemonsteringstype: het komt overeen met een incidentele bemonstering, aangezien de kinderen van de studie zullen worden gerekruteerd als nieuwe gevallen (incidenten) van uitstrijkje positieve bevestigde longtuberculose geïdentificeerd in Medellín en het grootstedelijk gebied.

Steekproefomvang: alle gezinscontacten van kinderen van uitstrijkpositieve longtuberculosepatiënten uit Medellín en de metropoolregio zullen in eerste instantie gedurende een jaar worden opgevolgd. Volgens eerdere onderzoeken zullen naar schatting ongeveer 250 tot 300 kinderen worden beoordeeld met een aandeel van de geschatte infectie van 73,5%.

De volledige tussenkomst van de integrale zorgstrategie (met medicatie, incentives en actieve opvolging) wordt gegeven aan een subgroep van kinderen die een behandeling nodig hebben voor latente tuberculose, en die ook incidenteel zal worden geselecteerd op basis van hun bereidheid om mee te doen. Om de steekproefomvang van deze subgroep te berekenen, werd de naleving van de behandeling met isoniazide in het cohort 2015-2018 van 59% in aanmerking genomen, in de hoop dat de voorgestelde strategie ten minste 80% van de naleving behaalt (verwacht doel), met een betrouwbaarheidsniveau van 95 % en een vermogen van 80%, wordt geschat dat een groep van ten minste 75 kinderen nodig zal zijn in de voorgestelde uitgebreide zorgstrategie (steekproefomvang berekend met Epidat versie 4.2), een extra 10% zal worden geschat als gevolg van te volgen verlies -omhoog, dus het totale aantal kinderen dat de integrale zorgstrategie ingaat, wordt 85.

Beschrijving van interventies

De interventie zal de integrale zorgstrategie zijn, waarin de effecten van interventies die op landelijk niveau in de regelgeving van het tbc-programma zijn vastgelegd, worden geobserveerd, zoals de diagnostiek en behandeling van latente tbc bij kinderen, huishoudelijke contacten van patiënten met pulmonale Tbc, met twee belangrijke wijzigingen, de levering van dagelijkse orale rifampicine gedurende vier maanden zelftoediening (in plaats van dagelijkse orale isoniazide gedurende negen maanden zelftoediening), en stimuleringsmaatregelen zoals vervoer en voedselhulp (maandelijkse voedselvoorziening) . Daarnaast zullen immuunresponstesten worden uitgevoerd om de productieniveaus van interferon-gamma te meten (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus-test) en tuberculinehuidtest (TST).

Procedures

• Standaardisatie van het personeel dat aan het onderzoek zal deelnemen, zal zowel bij het verzamelen van gegevens als bij de klinische beoordeling en informatieverwerking worden uitgevoerd.
• Werving van kinderen: kinderen zullen worden geworven via contact met het tuberculosebestrijdingsprogramma van de gezondheidsautoriteiten van Medellín en andere gemeenten in het grootstedelijk gebied die hebben ingestemd met deelname, die onmiddellijk hun informatie zullen verstrekken over kinderen onder de vijf jaar oud huishoudelijke contacten met longtuberculose patiënten die door het programma zijn aangeworven door middel van epidemiologische bezoeken aan de huizen van patiënten met longtuberculose die onlangs is gediagnosticeerd en gerapporteerd aan het programma. Het personeel van de gezondheidsautoriteiten zal toestemming vragen aan de verantwoordelijken voor de kinderen om de informatie te delen met het onderzoekspersoneel. Daarnaast zal het personeel van de gezondheidsautoriteiten helpen bij het socialiseren van het project om de participatie van kinderen te bevorderen.
• Via telefonisch contact start het het proces van geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan het onderzoek aan de ouders of voogden van kinderen jonger dan vijf jaar die zijn geïdentificeerd als gezinscontacten van uitstrijkpositieve bevestigde tbc-patiënten uit de gemeenten Medellín en het grootstedelijk gebied, die voldoen aan de inclusiecriteria en die geen uitsluitingscriteria hebben.
• Volgens wat eerder werd gevonden, zullen de eerste twee informatieverzamelingsformaten telefonisch worden ingevuld met de variabelen die overeenkomen met het indexgeval (persoon met tuberculose met wie het kind onder de vijf jaar contact is) en enkele variabelen die overeenkomen met het kind.
• Tijdens hetzelfde telefoongesprek wordt een afspraak toegewezen, waarbij de arts de basis klinische beoordeling uitvoert met een volledig lichamelijk onderzoek, tests voor latente tuberculose worden uitgevoerd. Getraind gezondheidspersoneel zal tuberculine aanbrengen en de meting na 72 uur uitvoeren, voorafgaand aan het nemen van een bloedmonster (5 ml bloedmonster genomen via een punctie in de ader) voor evaluatie van de productie van interferon-gamma als reactie op CFP-10, ESAT-6 en PHA-antigenen (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus-test), evenals bepaling van biomarkers. Deze laatste test zal ook worden uitgevoerd op een urinemonster. Er zal een radiologisch borstonderzoek worden uitgevoerd om actieve ziekte uit te sluiten met een gestandaardiseerde aflezing. De eerste kinderen met criteria voor behandeling van latente tbc worden uitgenodigd om deel te nemen aan de integrale zorgstrategie, waarbij zij vanuit het project zorg krijgen van Verpleegkundig Assistent, Huisarts, Specialisten (kinderarts, ID-specialist, kinderradioloog), Andere disciplines (voedingsdeskundige, psychologie, maatschappelijk werker), Behandelschema met dagelijks rifampicine gedurende vier maanden, Verstrekking van sociale bijstand en/of incentives (vervoer, voedselhulp), Patiëntgerichte zorg op basis van eerstelijnsgezondheidszorg (actieve monitoring, educatie en permanente oa contactpersoon).
• Kinderen met klinische en/of radiologische criteria voor actieve tuberculose gedurende het jaar van follow-up en opname zullen onderzoeken ondergaan om de diagnose van actieve tuberculose te bevestigen, waarbij monsters van geïnduceerd sputum (twee monsters) en maagsap (twee monsters) worden afgenomen met een uitstrijkje , Xpert MTB/RIF Ultra-test en cultuur in vaste en vloeibare media voor de verzamelde monsters. Er worden ook ontlastings- en urinemonsters genomen.
• Kinderen die behandeld worden voor latente tuberculose in het kader van de strategie voor geïntegreerde zorg zullen maandelijks klinisch worden beoordeeld gedurende de periode dat ze de medicatie krijgen, om bijwerkingen op te sporen, naleving van de behandeling te observeren, de ontwikkeling van actieve ziekte te identificeren (bij degenen die ademhalingssymptomen vertonen zullen dezelfde tests worden uitgevoerd als bij kinderen met vermoedelijke initiële actieve tuberculose). Leverfunctietesten zullen na twee maanden behandeling worden uitgevoerd om leverbijwerkingen op te sporen. Biomarkers zullen ook worden gemeten in een bloedmonster, evenals in urine. Aan het einde van de behandeling wordt opnieuw een bloedbiomarkeronderzoek uitgevoerd.

Onderzoekssite

Kinderen zullen worden beoordeeld op de medische afdeling van het CIB voor klinische en epidemiologische aandoeningen en om de diagnose tuberculose uit te sluiten en de diagnose latente tuberculose te bevestigen; bij degenen die de geïntegreerde zorgstrategie invoeren, zullen therapietrouw en bijwerkingen worden beoordeeld, met een klinische beoordeling op het moment van opname, maandelijks tijdens het ontvangen van medicatie (rifampicine vier maanden) en 12 maanden na de eerste beoordeling; de immuunrespons (TST en IGRA) bij baseline zal ook worden geëvalueerd; zoals gedefinieerd in de procedures.

Radiografie van de borst (inclusief gestandaardiseerde uitlezing) en bemonstering van geïnduceerd sputum en maagsapaspiraat zullen worden uitgevoerd in het Pablo Tobón Uribe-ziekenhuis, de monsters zullen worden verwerkt in de Corporation for Biological Research (CIB). Leverfunctietesten worden afgenomen bij CIB en verwerkt in Laboratorio Echavarría.

Gegevensanalyse Om de kenmerken van de blootstelling van kinderen aan tuberculose te beschrijven, zal een univariate analyse worden uitgevoerd, die de variabelen omvat die overeenkomen met het indexgeval, de blootstelling van het kind en andere epidemiologische variabelen. Frequentieverdeling en schatting van verhoudingen zullen worden uitgevoerd voor de kwalitatieve variabelen zoals geslacht, sociaaleconomische laag, systeem van aansluiting bij het socialezekerheidsstelsel op het gebied van gezondheid, geschiedenis van BCG-vaccinatie, bacteriologisch onderzoek en andere variabelen.

De kenmerken van de kinderen in het cohort 2015-2018 en 2020-2022 zullen worden vergeleken met behulp van de Z-test voor het verschil in verhoudingen voor de kwalitatieve variabelen en met behulp van de Mann-Whitney U-test voor de kwantitatieve variabelen volgens de normaliteit van die variabelen geschat met de Shapiro Wilk-test. De kenmerken van de indexgevallen en de kenmerken van de gezinscontacten van de kinderen worden afzonderlijk geanalyseerd.

Om de cellulaire immuunrespons op M. tuberculosis te onderzoeken, zal een univariate analyse worden uitgevoerd. Het percentage respons op de TST wordt berekend volgens categorieën in <5 mm, tussen 5 en 10 mm en ≥10 mm, en de prevalentie van positieve respons met afkappunt ≥5 mm. Het aandeel van de productie van interferon-gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) wordt berekend volgens de categorieën positieve en negatieve resultaten.

De totale overeenstemming tussen de twee immunologische tests zal worden geanalyseerd, evenals de verschillende mogelijkheden van onenigheid. Ook wordt de kappa-index berekend. De prevalentieverhouding van TST ≥5 mm en/of positieve QFT zal worden berekend, en er zal een bivariate analyse worden gemaakt met de kenmerken van blootstelling aan tbc bij kinderen, gecorrigeerd voor de indexcasuscluster met behulp van Poisson-regressie. Vervolgens wordt de multivariate analyse uitgevoerd met correctie voor de variabelen die voldeden aan het Hosmer-Lemeshow criterium in de bivariate analyse (p-waarde <0,25).

Er zal een beschrijving worden gemaakt van de kenmerken van de behandeling van latente tbc, er zal een univariate analyse van de kenmerken van de behandeling van latente tbc worden gemaakt, door proporties te schatten, de kwalitatieve variabelen die verband houden met de kenmerken van de toediening van de behandeling, kant effecten (verschijnen van symptomen zoals gastro-intestinaal of allergisch) en therapietrouw (tijdelijke of permanente stopzetting, oorzaak van stopzetting van de behandeling).

Het verschil in percentages therapietrouw tussen de cohorten 2015-2018 en 2020-2022 wordt berekend met een betrouwbaarheid van 95%.