Implementación de una Estrategia de Atención Integral a los Niños Contactos de Pacientes con Tuberculosis

Objetivo:

Diseñar, implementar y evaluar una estrategia de atención integrada a los niños menores de cinco años contactos domiciliarios de pacientes con tuberculosis pulmonar bacilífera en Medellín y el Área Metropolitana.

Metodología:

Diseño del estudio

Estudio cuasi-experimental con un año de seguimiento, que incluirá una cohorte de niños contactos domiciliarios de pacientes con TB pulmonar bacilífera de Medellín y el Área Metropolitana del Valle de Aburrá, para realizar la localización de contactos y tratamiento de TB latente en quienes está indicado, y que recibirán la intervención de la estrategia de atención integrada. Se comparará el cumplimiento del tratamiento logrado con esta estrategia con el cumplimiento logrado con el tratamiento con isoniazida en la cohorte 2015-2018.

La estrategia de atención integrada para hijos de contacto de pacientes con TB pulmonar bacilífera tendrá los siguientes componentes:

• Pruebas diagnósticas (TST, IGRAS, radiografía de tórax estandarizada, aspirado gástrico, esputo inducido, baciloscopía, cultivo en medios sólidos y líquidos, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Staff: Auxiliar de enfermería, Médico general, Especialista (pediatra, especialista en DI, radiólogo), Otras disciplinas (nutricionista, psicología, trabajador social).
• Suministro de esquema de tratamiento con rifampicina diaria durante cuatro meses.
• Provisión de asistencia social y/o incentivos (transporte, asistencia alimentaria).
• Atención centrada en el paciente basada en la atención primaria de salud (seguimiento activo, educación permanente y contacto, entre otros).

Hipótesis operativa

La proporción de cumplimiento de tratamiento para TB latente en hijos de contacto de pacientes con TB pulmonar bacilífera en Medellín y Área Metropolitana que reciben la estrategia de atención integrada es mayor que la proporción de cumplimiento de tratamiento en niños que recibieron isoniazida en la cohorte 2015-2018.

Población de estudio

Muestra: la muestra serán niños menores de cinco años contactos domiciliarios de pacientes con TB pulmonar confirmada con baciloscopía positiva de Medellín y Área Metropolitana notificados al sistema de vigilancia durante el 2020, en quienes se indique tratamiento para TB latente.

Muestra

Tipo de muestreo: corresponderá a un Muestreo Incidental, ya que los niños del estudio serán reclutados como nuevos casos (incidentes) de TB pulmonar confirmada con baciloscopía positiva identificados en Medellín y el Área Metropolitana.

Tamaño de la muestra: a todos los niños contactos domiciliarios de pacientes con TB pulmonar con baciloscopía positiva de Medellín y Área Metropolitana se les dará seguimiento inicialmente por un período de un año, según estudios previos se estima que alrededor de 250 a 300 niños serán evaluados con un proporción de infección estimada del 73,5%.

La intervención completa de la estrategia de atención integral (con medicación, incentivos y seguimiento activo) se brindará a un subgrupo de niños que requieran tratamiento por tuberculosis latente, y que también serán seleccionados incidentalmente, de acuerdo a su disposición a participar. Para calcular el tamaño de muestra de este subgrupo se consideró un cumplimiento del tratamiento con isoniazida en la cohorte 2015-2018 del 59%, esperando que la estrategia propuesta logre al menos un 80% de cumplimiento (meta esperada), con un nivel de confianza de 95 % y una potencia del 80%, se estima que se requerirá un grupo de al menos 75 niños en la estrategia de atención integral propuesta (tamaño de muestra calculado con Epidat versión 4.2), se estimará un 10% adicional por pérdida de seguimiento -up, por lo que el total de niños que ingresarán a la estrategia de atención integrada será de 85.

Descripción de las intervenciones

La intervención será la estrategia de atención integrada, en la cual se observarán los efectos de las intervenciones establecidas en la normativa del programa de TB a nivel nacional, como el diagnóstico y administración de tratamiento para TB latente en niños contactos domiciliarios de pacientes con enfermedad pulmonar. TB, con dos modificaciones principales, el suministro de rifampicina oral diaria durante cuatro meses del esquema autoadministrado (en lugar de isoniazida oral diaria durante nueve meses del esquema autoadministrado) y la provisión de incentivos como transporte y asistencia alimentaria (suministros mensuales de alimentos) . Además, se realizarán pruebas de respuesta inmune midiendo los niveles de producción de interferón gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus test) y prueba cutánea de la tuberculina (TST).

Procedimientos

• La estandarización del personal que participará en el estudio se realizará tanto en la recolección de datos como en la evaluación clínica y procesamiento de la información.
• Reclutamiento de niños: los niños serán reclutados a través del contacto con el programa de control de tuberculosis de las Autoridades de Salud de Medellín, y otros municipios del Área Metropolitana que accedieron a participar, los cuales brindarán de inmediato su información sobre los menores de cinco años contactos domiciliarios de TB pulmonar pacientes captados por el programa a través de visitas epidemiológicas a los domicilios de pacientes con tuberculosis pulmonar recientemente diagnosticados y reportados al programa. El personal de las autoridades sanitarias solicitará autorización a los responsables de los niños para compartir la información con el personal del estudio. Adicionalmente, el personal de las autoridades de salud apoyará en la socialización del proyecto para promover la participación de los niños.
• Mediante contacto telefónico, se iniciará el proceso de consentimiento informado para participar en el estudio a los padres o tutores de los niños menores de cinco años identificados como contactos domiciliarios de pacientes con TB confirmada baciloscopía positiva de los municipios de Medellín y Área Metropolitana, que cumplan con las criterios de inclusión y que no tienen criterios de exclusión.
• De acuerdo a lo previamente encontrado, los primeros dos formatos de recolección de información serán llenados vía telefónica con las variables correspondientes al caso índice (persona con TB de quien el niño menor de cinco años es contacto) y algunas variables correspondientes al niño.
• En la misma llamada telefónica se le asignará una cita, durante la cual el médico realizará la valoración clínica básica con un examen físico completo, se le realizarán pruebas de TB latente. Personal de salud capacitado aplicará tuberculina y tomará la lectura a las 72 horas, tomando previamente una muestra de sangre (muestra de 5 ml de sangre tomada a través de una punción en la vena) para la evaluación de la producción de interferón gamma en respuesta a CFP-10, ESAT-6 y Antígenos PHA (test QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), así como determinación de biomarcadores. Esta última prueba también se realizará en una muestra de orina. Se realizará un estudio radiológico de tórax para descartar enfermedad activa con una lectura estandarizada. Los primeros niños con criterios de tratamiento para TB latente serán invitados a participar de la estrategia de atención integrada, en la que recibirán atención del proyecto por parte de Auxiliar de Enfermería, Médico General, Especialistas (pediatra, especialista en DI, radiólogo infantil), Otras disciplinas (nutricionista, psicólogo, trabajador social), Esquema de provisión de tratamiento con rifampicina diaria durante cuatro meses, Suministro de asistencia social y/o incentivos (transporte, asistencia alimentaria), Atención centrada en el paciente basada en la atención primaria de salud (seguimiento activo, educación y atención permanente). contacto, entre otros).
• A los niños con criterios clínicos y/o radiológicos de TB activa durante el año de seguimiento y captación se les realizarán estudios para confirmar el diagnóstico de TB activa, toma de muestras de esputo inducido (dos muestras) y aspiración de jugo gástrico (dos muestras) con frotis , prueba Xpert MTB/RIF Ultra, y cultivo en medios sólidos y líquidos a las muestras recolectadas. También se tomarán muestras de heces y orina.
• Los niños que reciben tratamiento para TB latente bajo la estrategia de atención integrada tendrán una evaluación clínica mensual durante el período que reciben el medicamento, para detectar efectos secundarios, observar el cumplimiento del tratamiento, identificar el desarrollo de enfermedad activa (en aquellos que presentan síntomas respiratorios se realizarán las mismas pruebas que en los niños con sospecha inicial de TB activa). Se realizarán pruebas de función hepática a los dos meses de tratamiento para detectar efectos adversos hepáticos. Los biomarcadores también se medirán en una muestra de sangre, así como en la orina. Al finalizar el tratamiento, se realizará nuevamente un estudio de biomarcadores en sangre.

sitio de investigación

Los niños serán evaluados en el consultorio médico del CIB para condiciones clínicas y epidemiológicas y para descartar el diagnóstico de tuberculosis y confirmar el diagnóstico de TB latente; en aquellos que ingresan a la estrategia de atención integral, se evaluará el cumplimiento del tratamiento y los efectos secundarios, con una evaluación clínica al momento de la toma, mensualmente mientras reciben la medicación (rifampicina cuatro meses) y 12 meses después de la evaluación inicial; también se evaluará la respuesta inmune (TST e IGRA) al inicio del estudio; como se define en los procedimientos.

La radiografía de tórax (incluyendo lectura estandarizada) y la toma de muestras de esputo inducido y aspirado de jugo gástrico se realizarán en el Hospital Pablo Tobón Uribe, las muestras serán procesadas en la Corporación de Investigaciones Biológicas (CIB). Las pruebas de función hepática se tomarán en el CIB y se procesarán en el Laboratorio Echavarría.

Análisis de datos Para describir las características de la exposición infantil a la TB, se realizará un análisis univariado, que incluirá las variables correspondientes al caso índice, la exposición del niño y otras variables epidemiológicas. Se realizará distribución de frecuencias y estimación de proporciones para las variables cualitativas como sexo, estrato socioeconómico, sistema de afiliación al sistema de seguridad social en salud, antecedente de vacunación con BCG, estudio bacteriológico y otras variables.

Se compararán las características de los niños de la cohorte 2015-2018 y 2020-2022 mediante la prueba Z para la diferencia de proporciones para las variables cualitativas y mediante la prueba U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas según la normalidad de dichas variables estimado con la prueba de Shapiro Wilk. Las características de los casos índice y las características de los niños contactos en el hogar se analizarán por separado.

Para examinar la respuesta inmune celular a M. tuberculosis, se realizará un análisis univariado. La proporción de respuesta a la PT se calculará según categorías en < 5 mm, entre 5 y 10 mm y ≥ 10 mm, y la prevalencia de respuesta positiva con punto de corte ≥ 5 mm. La proporción de producción de interferón gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) se calculará según las categorías de resultados positivos y negativos.

Se analizará la concordancia total entre las dos pruebas inmunológicas, así como las diferentes posibilidades de discordancia. También se calculará el índice kappa. Se calculará la razón de prevalencia de TST ≥5 mm y/o QFT positivo, y se realizará un análisis bivariado con las características de exposición a TB en niños, ajustando por el conglomerado de casos índice mediante regresión de Poisson. Posteriormente, se realizará el análisis multivariado ajustando por las variables que cumplieron el criterio de Hosmer-Lemeshow en el análisis bivariado (p-value < 0,25).

Se hará una descripción de las características del tratamiento para TB latente, se hará un análisis univariado de las características del tratamiento para TB latente, mediante la estimación de proporciones, las variables cualitativas relacionadas con las características de la administración del tratamiento, lado efectos (aparición de síntomas como gastrointestinales o alérgicos) y cumplimiento del tratamiento (suspensión temporal o definitiva, causa de suspensión del tratamiento).

Se calculará la diferencia en las proporciones de cumplimiento del tratamiento entre las cohortes 2015-2018 y 2020-2022, con un 95 % de confianza.