Implementace strategie integrované péče o dětské kontakty pacientů s tuberkulózou

Objektivní:

Navrhnout, implementovat a vyhodnotit strategii integrované péče o děti do pěti let v domácnostech pacientů s plicní tuberkulózou s pozitivním nálezem v Medellínu a metropolitní oblasti.

Metodologie:

Studovat design

Kvaziexperimentální studie s ročním sledováním, která bude zahrnovat kohortu dětí v domácnostech s pacienty s plicní TBC s pozitivním nálezem z Medellínu a metropolitní oblasti Valle de Aburrá, za účelem sledování kontaktů a léčby latentní TBC. u těch, kteří jsou indikováni a kteří obdrží intervenci strategie integrované péče. Compliance s léčbou dosaženou touto strategií bude porovnána s compliance dosaženou léčbou isoniazidem v kohortě 2015-2018.

Strategie integrované péče o kontaktní děti pacientů s plicní TBC s pozitivním stěrem bude mít tyto složky:

• Diagnostické testy (TST, IGRAS, standardizovaný RTG hrudníku, žaludeční aspirát, indukované sputum, stěrová mikroskopie, kultivace v pevných a kapalných médiích, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personál: Zdravotní asistent, Praktický lékař, Specialista (pediatr, ID specialista, radiolog), Ostatní obory (výživový poradce, psychologie, sociální pracovník).
• Poskytování schémat léčby s denním rifampicinem po dobu čtyř měsíců.
• Poskytování sociální pomoci a/nebo pobídek (doprava, potravinová pomoc).
• Péče zaměřená na pacienta založená na primární zdravotní péči (mimo jiné aktivní sledování, permanentní vzdělávání a kontakt).

Operační hypotéza

Podíl compliance k léčbě u latentní TBC u kontaktních dětí pacientů s plicní TBC s pozitivním nálezem v Medellínu a metropolitní oblasti, kteří dostávají strategii integrované péče, je větší než podíl compliance k léčbě u dětí, které dostávaly isoniazid v kohortě 2015–2018.

Studijní populace

Vzorek: vzorkem budou děti do pěti let v domácnostech pacientů s pozitivním nálezem potvrzené plicní TBC z Medellínu a Metropolitní oblasti oznámených do systému dohledu v průběhu roku 2020, u kterých je indikována léčba latentní TBC.

Vzorek

Typ odběru vzorků: bude odpovídat náhodnému odběru, protože děti ze studie budou zařazovány jako nové případy (incidenty) potvrzené plicní TBC s pozitivním nátěrem zjištěné v Medellínu a metropolitní oblasti.

Velikost vzorku: všechny kontakty v domácnostech dětí s pacienty s plicní TBC s pozitivním nálezem z Medellínu a metropolitní oblasti budou sledovány zpočátku po dobu jednoho roku, podle předchozích studií se odhaduje, že bude vyšetřeno přibližně 250 až 300 dětí. podíl odhadované infekce 73,5 %.

Kompletní intervence strategie integrované péče (s léky, pobídkami a aktivním sledováním) bude poskytnuta podskupině dětí, které vyžadují léčbu latentní tuberkulózy a které budou také náhodně vybrány podle jejich ochoty se zúčastnit. Pro výpočet velikosti vzorku této podskupiny byla uvažována shoda s léčbou isoniazidem v kohortě 2015–2018 59 % v naději, že navrhovaná strategie dosáhne alespoň 80 % compliance (očekávaného cíle) s hladinou spolehlivosti 95 % a síle 80 %, odhaduje se, že v navrhované strategii komplexní péče bude vyžadována skupina nejméně 75 dětí (velikost vzorku vypočtená s Epidat verze 4.2), dalších 10 % bude odhadováno kvůli ztrátě, která bude následovat -up, takže celkový počet dětí, které vstoupí do strategie integrované péče, bude 85.

Popis zásahů

Intervencí bude strategie integrované péče, ve které budou sledovány efekty intervencí stanovených v předpisech programu TBC na národní úrovni, jako je diagnostika a podávání léčby latentní TBC u dětí v domácnostech kontaktů pacientů s plicními chorobami. TBC, se dvěma hlavními modifikacemi, poskytováním denního perorálního rifampicinu po dobu čtyř měsíců v samoobslužném režimu (místo každodenního perorálního isoniazidu po dobu devíti měsíců v režimu samoobslužného podávání) a poskytováním pobídek, jako je doprava a potravinová pomoc (měsíční dodávky potravin) . Kromě toho budou provedeny testy imunitní odpovědi měření hladiny produkce interferonu gama (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus test) a tuberkulinový kožní test (TST).

Postupy

• Standardizace personálu, který se bude podílet na studii, bude provedena jak při sběru dat, tak při klinickém hodnocení a zpracování informací.
• Nábor dětí: děti budou získávány prostřednictvím kontaktu s programem kontroly tuberkulózy Zdravotních úřadů Medellín a dalších obcí v metropolitní oblasti, které souhlasily s účastí, které okamžitě poskytnou své informace o dětech mladších pěti let v domácnostech s plicní TBC pacientů přijatých do programu prostřednictvím epidemiologických návštěv v domácnostech pacientů s nedávno diagnostikovanou plicní tuberkulózou a hlášených do programu. Zaměstnanci zdravotnických úřadů si vyžádají od osob odpovědných za děti oprávnění ke sdílení informací s pracovníky studie. Zaměstnanci zdravotnických úřadů navíc podpoří socializaci projektu na podporu účasti dětí.
• Telefonickým kontaktem zahájí proces informovaného souhlasu s účastí ve studii rodičům nebo opatrovníkům dětí mladších pěti let identifikovaných jako kontakty v domácnostech pacientů s TBC s pozitivním stěrem z obcí Medellín a Metropolitní oblasti, kteří splňují kritéria pro zařazení a které nemají kritéria vyloučení.
• Podle toho, co bylo dříve zjištěno, budou první dva formáty sběru informací vyplněny telefonicky proměnnými odpovídajícími případu indexu (osoba s TBC, s níž je dítě mladší pěti let v kontaktu) a některými proměnnými odpovídajícími dítěti.
• Během stejného telefonátu bude domluven termín, během kterého lékař provede základní klinické posouzení s kompletním fyzikálním vyšetřením, provede se testy na latentní TBC. Vyškolený zdravotnický personál aplikuje tuberkulin a provede odečet po 72 hodinách, předtím odebere vzorek krve (5 ml vzorek krve odebraný punkcí v žíle) pro hodnocení produkce interferonu gama v reakci na CFP-10, ESAT-6 a PHA antigeny (test QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), stejně jako stanovení biomarkerů. Tento poslední test bude také proveden na vzorku moči. Bude provedena radiologická studie hrudníku k vyloučení aktivního onemocnění se standardizovaným čtením. První děti s kritérii pro léčbu latentní TBC budou přizvány k účasti na strategii integrované péče, v rámci které jim bude v rámci projektu poskytována péče zdravotnický asistent, praktický lékař, specialisté (pediatr, ID specialista, dětský radiolog), Ostatní obory (výživový poradce, psycholog, sociální pracovník), Léčebný program s denním rifampicinem po dobu čtyř měsíců, Poskytování sociální pomoci a/nebo pobídek (doprava, potravinová pomoc), Péče zaměřená na pacienta založená na primární zdravotní péči (aktivní sledování, vzdělávání a trvalé kontakt, mimo jiné).
• Děti s klinickými a/nebo radiologickými kritérii pro aktivní tuberkulózu během roku sledování a vychytávání budou podrobeny studiím k potvrzení diagnózy aktivní tuberkulózy, které budou odebrány vzorky indukovaného sputa (dva vzorky) a aspirace žaludeční šťávy (dva vzorky) s nátěrem , Xpert MTB/RIF Ultra test a kultivace v pevných a kapalných médiích k odebraným vzorkům. Dále budou odebrány vzorky stolice a moči.
• Děti, které dostávají léčbu latentní TBC v rámci strategie integrované péče, budou mít měsíční klinické hodnocení během období, kdy dostávají léky, aby se odhalily vedlejší účinky, sledovalo dodržování léčby, identifikovalo se rozvinutí aktivního onemocnění (u těch, kteří mají respirační příznaky budou provedeny stejné testy jako u dětí s podezřením na počáteční aktivní TBC). Testy jaterních funkcí budou provedeny po dvou měsících léčby, aby se zjistily nežádoucí účinky na játra. Biomarkery budou měřeny také ve vzorku krve a také v moči. Na konci léčby bude opět provedena studie krevních biomarkerů.

Výzkumné místo

Děti budou vyšetřeny v ordinaci CIB pro klinické a epidemiologické stavy a pro vyloučení diagnózy tuberkulózy a potvrzení diagnózy latentní TBC; u těch, kteří vstoupí do strategie integrované péče, bude posouzena kompliance léčby a vedlejší účinky s klinickým hodnocením v době přijetí, měsíčně během užívání léků (rifampin čtyři měsíce) a 12 měsíců po počátečním hodnocení; bude také hodnocena imunitní odpověď (TST a IGRA) na začátku; jak je definováno v postupech.

Rentgen hrudníku (včetně standardizovaného čtení) a odběr vzorků indukovaného sputa a aspirátu žaludeční šťávy bude proveden v nemocnici Pablo Tobón Uribe, vzorky budou zpracovány v Corporation for Biological Research (CIB). Testy jaterních funkcí budou provedeny na CIB a zpracovány v Laboratorio Echavarría.

Analýza dat K popisu charakteristik expozice dětí TBC bude provedena jednorozměrná analýza, která bude zahrnovat proměnné odpovídající případu indexu, expozici dítěte a další epidemiologické proměnné. Pro kvalitativní proměnné, jako je pohlaví, socioekonomická vrstva, systém příslušnosti k systému sociálního zabezpečení ve zdravotnictví, historie očkování BCG, bakteriologická studie a další proměnné, bude proveden odhad rozdělení četností a proporcí.

Charakteristiky dětí v kohortě 2015-2018 a 2020-2022 budou porovnány pomocí Z testu pro rozdíl v proporcích pro kvalitativní proměnné a pomocí Mann-Whitneyho U testu pro kvantitativní proměnné podle normality těchto proměnných. odhadnuto pomocí testu Shapiro Wilk. Samostatně budou analyzovány charakteristiky indexových případů a charakteristiky kontaktů dětské domácnosti.

Pro vyšetření buněčné imunitní odpovědi na M. tuberculosis bude provedena jednorozměrná analýza. Podíl odpovědi na TST bude vypočítán podle kategorií v <5 mm, mezi 5 a 10 mm a ≥10 mm, a prevalence pozitivní odpovědi s hraničním bodem ≥5 mm. Podíl produkce interferonu gama (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) bude vypočítán podle kategorií pozitivních a negativních výsledků.

Bude analyzována celková shoda mezi dvěma imunologickými testy a také různé možnosti nesouladu. Vypočítá se také index kappa. Bude vypočítán poměr prevalence TST ≥5 mm a/nebo pozitivní QFT a bude provedena bivariační analýza s charakteristikami expozice TBC u dětí s úpravou pro shluk indexových případů pomocí Poissonovy regrese. Následně bude provedena multivariační analýza s úpravou pro proměnné, které splnily Hosmer-Lemeshowovo kritérium v ​​bivariační analýze (p-hodnota <0,25).

Bude proveden popis charakteristik léčby latentní TBC, bude provedena jednorozměrná analýza charakteristik léčby latentní TBC, odhadem podílů, kvalitativních proměnných souvisejících s charakteristikami podávání léčby, strana účinky (objevení se symptomů, jako jsou gastrointestinální nebo alergické) a compliance s léčbou (dočasné nebo trvalé přerušení, příčina přerušení léčby).

Rozdíl v proporcích dodržování léčby mezi kohortami 2015–2018 a 2020–2022 bude vypočítán s 95% spolehlivostí.