Mise en œuvre d'une stratégie de soins intégrés pour les enfants contacts de patients atteints de tuberculose

Objectif:

Concevoir, mettre en œuvre et évaluer une stratégie de soins intégrés pour les enfants de moins de cinq ans en contact familial avec des patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positif à Medellín et dans la zone métropolitaine.

Méthodologie:

Étudier le design

Étude quasi-expérimentale avec un suivi d'un an, qui comprendra une cohorte d'enfants contacts familiaux de patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positif de Medellín et de la région métropolitaine de Valle de Aburrá, pour effectuer la recherche des contacts et le traitement de la tuberculose latente chez ceux qui sont indiqués et qui bénéficieront de l'intervention de la stratégie de soins intégrés. L'observance du traitement obtenue avec cette stratégie sera comparée à l'observance obtenue avec le traitement par l'isoniazide dans la cohorte 2015-2018.

La stratégie de soins intégrés pour les enfants contacts de patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positif comprendra les éléments suivants :

• Tests diagnostiques (TST, IGRAS, radiographie pulmonaire standardisée, aspiration gastrique, expectoration induite, microscopie de frottis, culture en milieu solide et liquide, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personnel : Infirmier auxiliaire, Médecin généraliste, Spécialiste (pédiatre, DI, radiologue), Autres disciplines (nutritionniste, psychologue, assistante sociale).
• Fourniture d'un schéma de traitement avec de la rifampicine quotidienne pendant quatre mois.
• Fourniture d'assistance sociale et/ou d'incitations (transport, aide alimentaire).
• Soins centrés sur le patient et basés sur les soins de santé primaires (surveillance active, éducation permanente et contact, entre autres).

Hypothèse opérationnelle

La proportion d'observance du traitement pour la tuberculose latente chez les enfants en contact de patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positif à Medellín et dans la zone métropolitaine qui reçoivent la stratégie de soins intégrés est supérieure à la proportion d'observance du traitement chez les enfants ayant reçu de l'isoniazide dans la cohorte 2015-2018.

Population étudiée

Échantillon : l'échantillon sera composé d'enfants de moins de cinq ans, contacts familiaux de patients atteints de tuberculose pulmonaire confirmée à frottis positif de Medellín et de la zone métropolitaine notifiés au système de surveillance en 2020, chez lesquels un traitement contre la tuberculose latente est indiqué.

Goûter

Type d'échantillonnage : il correspondra à un échantillonnage accidentel, puisque les enfants de l'étude seront recrutés en tant que nouveaux cas (incidents) de tuberculose pulmonaire confirmée à frottis positif identifiés à Medellín et dans la zone métropolitaine.

Taille de l'échantillon : tous les enfants contacts familiaux de patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positif de Medellín et de la région métropolitaine seront suivis initialement pendant une période d'un an. Selon des études antérieures, on estime qu'environ 250 à 300 enfants seront évalués avec un proportion d'infection estimée de 73,5%.

L'intervention complète de la stratégie de soins intégrés (avec médication, incitatifs et suivi actif) sera offerte à un sous-groupe d'enfants qui nécessitent un traitement pour la tuberculose latente, et qui seront également sélectionnés au hasard, selon leur volonté de participer. Pour calculer la taille de l'échantillon de ce sous-groupe, l'observance du traitement par l'isoniazide dans la cohorte 2015-2018 de 59 % a été considérée, en espérant que la stratégie proposée permette d'atteindre au moins 80 % d'observance (objectif attendu), avec un niveau de confiance de 95. % et une puissance de 80%, on estime qu'un groupe d'au moins 75 enfants sera nécessaire dans la stratégie de prise en charge globale proposée (taille d'échantillon calculée avec Epidat version 4.2), 10% supplémentaires seront estimés du fait de la perte à suivre -up, de sorte que le nombre total d'enfants à entrer dans la stratégie de prise en charge intégrée sera de 85.

Descriptif des interventions

L'intervention sera la stratégie de soins intégrés, dans laquelle les effets des interventions établies dans les règlements du programme de lutte contre la tuberculose au niveau national seront observés, tels que le diagnostic et l'administration du traitement de la tuberculose latente chez les enfants contacts familiaux des patients atteints de maladie pulmonaire Tuberculose, avec deux modifications principales, la fourniture de rifampicine orale quotidienne pendant un régime auto-administré de quatre mois (au lieu de l'isoniazide oral quotidien pendant un régime auto-administré de neuf mois) et la fourniture d'incitations telles que le transport et l'aide alimentaire (approvisionnements alimentaires mensuels) . En plus de cela, des tests de réponse immunitaire seront effectués mesurant les niveaux de production d'interféron gamma (test QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) et un test cutané à la tuberculine (TST).

Procédures

• La normalisation du personnel qui participera à l'étude sera effectuée tant dans la collecte des données que dans l'évaluation clinique et le traitement de l'information.
• Recrutement d'enfants : les enfants seront recrutés en contact avec le programme de lutte contre la tuberculose des autorités sanitaires de Medellín et d'autres municipalités de la zone métropolitaine qui ont accepté de participer, qui fourniront immédiatement leurs informations sur les enfants de moins de cinq ans ayant des contacts familiaux atteints de tuberculose pulmonaire. patients recrutés par le programme par le biais de visites épidémiologiques au domicile de patients atteints de tuberculose pulmonaire récemment diagnostiqués et signalés au programme. Le personnel des autorités sanitaires demandera l'autorisation aux responsables des enfants de partager les informations avec le personnel de l'étude. De plus, le personnel des autorités sanitaires soutiendra la socialisation du projet pour promouvoir la participation des enfants.
• Par contact téléphonique, il lancera le processus de consentement éclairé pour participer à l'étude aux parents ou tuteurs d'enfants de moins de cinq ans identifiés comme contacts familiaux de patients tuberculeux confirmés à frottis positif des municipalités de Medellín et de la zone métropolitaine, qui répondent aux critères d'inclusion et qui n'ont pas de critères d'exclusion.
• Selon ce qui a été constaté précédemment, les deux premiers formulaires de collecte d'informations seront remplis par téléphone avec les variables correspondant au cas index (personne atteinte de tuberculose dont l'enfant de moins de cinq ans est contact) et quelques variables correspondant à l'enfant.
• Au cours du même appel téléphonique, un rendez-vous sera attribué, au cours duquel le médecin procédera à l'évaluation clinique de base avec un examen physique complet, des tests de détection de la tuberculose latente seront effectués. Le personnel de santé formé appliquera la tuberculine et effectuera la lecture à 72 heures, en prélevant au préalable un échantillon de sang (échantillon de 5 ml de sang prélevé par ponction dans la veine) pour évaluer la production d'interféron gamma en réponse à CFP-10, ESAT-6 et Antigènes PHA (test QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus), ainsi que détermination de biomarqueurs. Ce dernier test sera également effectué sur un échantillon d'urine. Une étude radiologique thoracique sera effectuée pour exclure une maladie active avec une lecture standardisée. Les premiers enfants présentant des critères de traitement pour la tuberculose latente seront invités à participer à la stratégie de soins intégrés, dans laquelle ils recevront des soins du projet par un infirmier auxiliaire, un médecin généraliste, des spécialistes (pédiatre, spécialiste de l'identification, radiologue pour enfants), d'autres disciplines (nutritionniste, psychologue, assistante sociale), Dispositif de prise en charge avec rifampicine quotidienne pendant quatre mois, Fourniture d'aides sociales et/ou d'incitations (transport, aide alimentaire), Soins centrés sur le patient basés sur les soins de santé primaires (suivi actif, éducation et permanence contacter, entre autres).
• Les enfants présentant des critères cliniques et / ou radiologiques de tuberculose active au cours de l'année de suivi et de prise recevront des études pour confirmer le diagnostic de tuberculose active, en prélevant des échantillons de crachats induits (deux échantillons) et en aspirant le suc gastrique (deux échantillons) avec frottis , test Xpert MTB/RIF Ultra et culture en milieu solide et liquide des échantillons collectés. Des échantillons de selles et d'urine seront également prélevés.
• Les enfants qui reçoivent un traitement pour la tuberculose latente dans le cadre de la stratégie de soins intégrés auront une évaluation clinique mensuelle pendant la période où ils reçoivent le médicament, pour détecter les effets secondaires, observer l'observance du traitement, identifier le développement d'une maladie active (chez ceux qui présentent des symptômes respiratoires subiront les mêmes tests que chez les enfants suspects de tuberculose active initiale). Des tests de la fonction hépatique seront effectués après deux mois de traitement pour détecter les effets indésirables sur le foie. Des biomarqueurs seront également mesurés dans un échantillon de sang, ainsi que dans l'urine. A la fin du traitement, une étude des biomarqueurs sanguins sera à nouveau réalisée.

Site de recherche

Les enfants seront évalués au bureau médical du CIB pour les conditions cliniques et épidémiologiques et pour exclure le diagnostic de tuberculose et confirmer le diagnostic de tuberculose latente ; chez ceux qui entrent dans la stratégie de soins intégrés, l'observance du traitement et les effets secondaires seront évalués, avec une évaluation clinique au moment de l'admission, mensuellement pendant le traitement (rifampine quatre mois) et 12 mois après l'évaluation initiale ; la réponse immunitaire (TST et IGRA) au départ sera également évaluée ; tel que défini dans les procédures.

La radiographie thoracique (y compris la lecture standardisée) et l'échantillonnage des expectorations induites et de l'aspiration du suc gastrique seront effectués à l'hôpital Pablo Tobón Uribe, les échantillons seront traités à la Corporation for Biological Research (CIB). Les tests de la fonction hépatique seront effectués au CIB et traités au Laboratorio Echavarría.

Analyse des données Pour décrire les caractéristiques de l'exposition des enfants à la tuberculose, une analyse univariée sera effectuée, qui inclura les variables correspondant au cas index, l'exposition de l'enfant et d'autres variables épidémiologiques. L'estimation de la distribution et des proportions des fréquences sera effectuée pour les variables qualitatives telles que le sexe, la couche socio-économique, le système d'affiliation au système de sécurité sociale en santé, les antécédents de vaccination par le BCG, l'étude bactériologique et d'autres variables.

Les caractéristiques des enfants de la cohorte 2015-2018 et 2020-2022 seront comparées à l'aide du test Z pour la différence des proportions pour les variables qualitatives et à l'aide du test U de Mann-Whitney pour les variables quantitatives selon la normalité de ces variables estimé avec le test de Shapiro Wilk. Les caractéristiques des cas index et les caractéristiques des contacts familiaux des enfants seront analysées séparément.

Pour examiner la réponse immunitaire cellulaire à M. tuberculosis, une analyse univariée sera effectuée. La proportion de réponse au TCT sera calculée selon les catégories <5 mm, entre 5 et 10 mm et ≥10 mm, et la prévalence de réponse positive avec seuil ≥5 mm. La proportion de production d'interféron gamma (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) sera calculée selon les catégories de résultats positifs et négatifs.

La concordance totale entre les deux tests immunologiques sera analysée, ainsi que les différentes possibilités de discordance. L'indice kappa sera également calculé. Le rapport de prévalence de TST ≥5 mm et/ou QFT positif sera calculé, et une analyse bivariée sera faite avec les caractéristiques d'exposition à la TB chez les enfants, en ajustant pour le groupe de cas index en utilisant la régression de Poisson. Par la suite, l'analyse multivariée sera effectuée en ajustant les variables qui répondaient au critère Hosmer-Lemeshow dans l'analyse bivariée (valeur p <0,25).

Une description des caractéristiques du traitement de la TB latente sera faite, une analyse univariée des caractéristiques du traitement de la TB latente sera faite, en estimant des proportions, les variables qualitatives liées aux caractéristiques de l'administration du traitement, côté effets indésirables (apparition de symptômes de type gastro-intestinal ou allergique) et l'observance du traitement (suspension temporaire ou définitive, cause de la suspension du traitement).

La différence dans les proportions d'observance du traitement entre les cohortes 2015-2018 et 2020-2022 sera calculée, avec une confiance de 95 %.