Implementering av en integrert omsorgsstrategi for barnekontakter til pasienter med tuberkulose

Objektiv:

Å designe, implementere og evaluere en integrert omsorgsstrategi for barn under fem år gamle husholdningskontakter til pasienter med utstryk positiv lungetuberkulose i Medellín og hovedstadsområdet.

Metodikk:

Studere design

Kvasi-eksperimentell studie med ett års oppfølging, som vil inkludere en kohort av barnehusholdningskontakter av pasienter med utstrykspositiv lunge-TB fra Medellín og Valle de Aburrá Metropolitan Area, for å utføre kontaktsporing og behandling for latent TB hos de som er indisert, og som skal få intervensjon av den integrerte omsorgsstrategien. Etterlevelse av behandlingen oppnådd med denne strategien vil bli sammenlignet med samsvar oppnådd med behandlingen med isoniazid i 2015-2018-kohorten.

Den integrerte omsorgsstrategien for kontaktbarn av pasienter med utstrykspositiv lunge-TB vil ha følgende komponenter:

• Diagnostiske tester (TST, IGRAS, standardisert røntgen thorax, gastrisk aspirat, indusert sputum, utstryksmikroskopi, dyrking i faste og flytende medier, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Personale: Sykepleier, Allmennlege, Spesialist (barnelege, ID-spesialist, radiolog), Andre fagområder (ernæringsfysiolog, psykologi, sosionom).
• Tilførsel av ordningsbehandling med daglig rifampicin i fire måneder.
• Ytelse av sosialhjelp og/eller insentiver (transport, mathjelp).
• Pasientsentrert omsorg basert på primærhelsetjenesten (aktiv overvåking, fast utdanning og kontakt, bl.a.).

Operasjonell hypotese

Andelen behandlingsoverholdelse for latent TB hos kontaktbarn av pasienter med utstrykspositiv lunge-TB i Medellín og hovedstadsområdet som mottar den integrerte omsorgsstrategien, er større enn andelen behandlingsoverholdelse for barn som fikk isoniazid i 2015-2018-kohorten.

Studiepopulasjon

Prøve: utvalget vil være barn under fem år gamle husholdningskontakter av pasienter med utstrykspositiv bekreftet lunge-TB fra Medellín og hovedstadsområdet som er varslet til overvåkingssystemet i løpet av 2020, hvor behandling for latent TB er indisert.

Prøve

Prøvetakingstype: det vil tilsvare en tilfeldig prøvetaking, siden barna i studien vil bli rekruttert som nye tilfeller (hendelser) av utstrykspositiv bekreftet lunge-TB identifisert i Medellín og hovedstadsområdet.

Prøvestørrelse: alle barns husholdningskontakter av smørepositive lunge-TB-pasienter fra Medellín og hovedstadsområdet vil bli fulgt opp i første omgang i en periode på ett år, ifølge tidligere studier er det anslått at rundt 250 til 300 barn vil bli vurdert med en andel estimert infeksjon på 73,5 %.

Den komplette intervensjonen av den integrerte omsorgsstrategien (med medisinering, insentiver og aktiv oppfølging) vil bli gitt til en undergruppe av barn som trenger behandling for latent tuberkulose, og som også vil bli valgt ut tilfeldig, i henhold til deres vilje til å delta. For å beregne utvalgsstørrelsen til denne undergruppen ble overholdelse av behandlingen med isoniazid i 2015-2018-kohorten på 59 % vurdert, i håp om at den foreslåtte strategien oppnår minst 80 % av samsvar (forventet mål), med et konfidensnivå på 95 % og en styrke på 80 %, er det anslått at en gruppe på minst 75 barn vil være nødvendig i den foreslåtte strategien for omfattende omsorg (utvalgsstørrelse beregnet med Epidat versjon 4.2), ytterligere 10 % vil bli estimert på grunn av tap som følger -opp, så det totale antallet barn som skal gå inn i den integrerte omsorgsstrategien vil være 85.

Beskrivelse av inngrep

Intervensjonen vil være den integrerte omsorgsstrategien, der effektene av intervensjoner etablert i regelverket for tuberkuloseprogrammet på nasjonalt nivå skal observeres, slik som diagnostisering og administrering av behandling for latent tuberkulose hos barn husholdningskontakter til pasienter med lunge. TB, med to hovedmodifikasjoner, tilførsel av daglig oral rifampicin i fire måneder selvadministrert ordning (i stedet for daglig oral isoniazid i ni måneder selvadministrert ordning), og tilveiebringelse av insentiver som transport og mathjelp (månedlig matforsyning) . I tillegg til dette vil det bli utført immunresponstester som måler interferon gamma produksjonsnivåer (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus test) og tuberkulin hudtest (TST).

Prosedyrer

• Standardisering av personellet som skal delta i studien vil bli gjennomført både i datainnsamling og i klinisk vurdering og informasjonsbehandling.
• Rekruttering av barn: barn vil bli rekruttert gjennom kontakt med tuberkulosekontrollprogrammet til helsemyndighetene i Medellín og andre kommuner i hovedstadsområdet som godtok å delta, som umiddelbart vil gi informasjon om barn under fem år gamle husholdningskontakter med lunge-TB pasienter rekruttert av programmet gjennom epidemiologiske besøk til hjemmene til pasienter med lungetuberkulose nylig diagnostisert og rapportert til programmet. Personalet i helsemyndighetene vil be om autorisasjon fra de barneansvarlige til å dele informasjonen med studiepersonalet. I tillegg vil ansatte ved helsemyndighetene støtte sosialiseringen av prosjektet for å fremme barns deltakelse.
• Ved telefonkontakt vil den starte den informerte samtykkeprosessen for å delta i studien til foreldre eller foresatte til barn under fem år som er identifisert som husholdningskontakter for utstrykspositive bekreftede TB-pasienter fra kommunene i Medellín og hovedstadsområdet, som oppfyller inklusjonskriterier og som ikke har eksklusjonskriterier.
• De to første informasjonsinnsamlingsformatene vil etter det som ble funnet ut fylles ut per telefon med variablene som tilsvarer indekstilfellet (person med TB som barnet under fem år er kontaktperson av) og noen variabler som tilsvarer barnet.
• I løpet av samme telefonsamtale vil det bli tildelt en time, hvor legen vil gjennomføre den grunnleggende kliniske vurderingen med en fullstendig fysisk undersøkelse, tester for latent TB vil bli utført. Opplært helsepersonell vil påføre tuberkulin og ta avlesningen etter 72 timer, før de tar en blodprøve (5 ml blodprøve tatt gjennom en punktering i venen) for evaluering av interferon gamma-produksjon som svar på CFP-10, ESAT-6 og PHA-antigener (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus-test), samt biomarkørbestemmelse. Denne siste testen vil også bli utført på en urinprøve. En radiologisk thoraxstudie vil bli utført for å utelukke aktiv sykdom med en standardisert avlesning. De første barna med kriterier for behandling for latent tuberkulose vil bli invitert til å delta i den integrerte omsorgsstrategien, der de vil motta omsorg fra prosjektet av pleieassistent, allmennlege, Spesialister (barnelege, ID-spesialist, barnradiolog), Andre fagområder (ernæringsfysiolog, psykologi, sosialarbeider), Behandlingsordning med daglig rifampicin i fire måneder, Tilførsel av sosialhjelp og/eller insentiver (transport, mathjelp), Pasientsentrert omsorg basert på primærhelsetjeneste (aktiv overvåking, utdanning og permanent kontakt blant andre).
• Barn med kliniske og/eller radiologiske kriterier for aktiv tuberkulose i løpet av oppfølgings- og opptaksåret vil motta studier for å bekrefte diagnosen aktiv tuberkulose, ta prøver av indusert sputum (to prøver) og aspirasjon av magesaft (to prøver) med utstryk , Xpert MTB/RIF Ultra-test, og dyrking i faste og flytende medier til de innsamlede prøvene. Det vil også bli tatt avførings- og urinprøver.
• Barn som mottar behandling for latent tuberkulose under den integrerte omsorgsstrategien vil ha en månedlig klinisk vurdering i perioden de får medisinen, for å oppdage bivirkninger, observere etterlevelse av behandlingen, identifisere utvikling av aktiv sykdom (hos de som har luftveissymptomer vil bli utført de samme testene som hos barn med mistanke om initial aktiv tuberkulose). Leverfunksjonstester vil bli utført etter to måneders behandling for å oppdage leverbivirkninger. Biomarkører vil også bli målt i en blodprøve, samt i urin. På slutten av behandlingen vil en blodbiomarkørstudie bli utført på nytt.

Forskningsside

Barn vil bli vurdert ved CIB legekontor for kliniske og epidemiologiske tilstander og for å utelukke diagnosen tuberkulose og bekrefte diagnosen latent TB; hos de som går inn i den integrerte omsorgsstrategien, vil behandlingsoverholdelse og bivirkninger bli vurdert, med en klinisk vurdering på tidspunktet for inntak, månedlig mens de får medisiner (rifampin fire måneder) og 12 måneder etter den første vurderingen; immunrespons (TST og IGRA) ved baseline vil også bli evaluert; som definert i prosedyrene.

Røntgen av brystet (inkludert standardisert avlesning) og prøvetaking av indusert sputum og magesaftaspirat vil bli utført ved Pablo Tobón Uribe Hospital, prøvene vil bli behandlet ved Corporation for Biological Research (CIB). Leverfunksjonstester vil bli tatt ved CIB, og behandlet i Laboratorio Echavarría.

Dataanalyse For å beskrive karakteristikkene ved barns eksponering for tuberkulose, vil det bli gjennomført en univariat analyse som vil inkludere variablene som tilsvarer indekstilfellet, barnets eksponering og andre epidemiologiske variabler. Frekvensfordeling og proporsjonsestimering vil bli utført for de kvalitative variablene som kjønn, sosioøkonomisk stratum, system for tilknytning til trygdesystemet i helse, historie med BCG-vaksinasjon, bakteriologisk studie og andre variabler.

Egenskapene til barna i 2015-2018- og 2020-2022-kohorten vil bli sammenlignet ved å bruke Z-testen for forskjellen i proporsjoner for de kvalitative variablene og ved å bruke Mann-Whitney U-testen for de kvantitative variablene i henhold til normaliteten til disse variablene estimert med Shapiro Wilk-testen. Karakteristikkene ved indekstilfellene og egenskapene til barnas husholdningskontakter vil bli analysert separat.

For å undersøke den cellulære immunresponsen mot M. tuberculosis, vil en univariat analyse bli utført. Andelen respons på TST vil bli beregnet i henhold til kategorier i <5 mm, mellom 5 og 10 mm og ≥10 mm, og prevalensen av positiv respons med grensepunkt ≥5 mm. Andel av interferon gamma-produksjon (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) vil bli beregnet i henhold til kategoriene positive og negative resultater.

Den totale overensstemmelsen mellom de to immunologiske testene vil bli analysert, samt de ulike mulighetene for diskordans. Kappaindeksen vil også bli beregnet. Prevalensforholdet for TST ≥5 mm og/eller positiv QFT vil bli beregnet, og en bivariat analyse vil bli gjort med karakteristikkene av eksponering for TB hos barn, justering for indekstilfelle-klyngen ved bruk av Poisson-regresjon. Deretter vil den multivariate analysen bli utført med justering for variablene som oppfylte Hosmer-Lemeshow-kriteriet i den bivariate analysen (p-verdi <0,25).

Det vil bli foretatt en beskrivelse av egenskapene til behandlingen for latent tuberkulose, det vil bli foretatt en univariat analyse av egenskapene til behandlingen for latent tuberkulose, ved å estimere proporsjoner, de kvalitative variablene knyttet til egenskapene ved administreringen av behandlingen, side effekter (tilsynekomst av symptomer som gastrointestinale eller allergiske) og behandlingsoverholdelse (midlertidig eller permanent stans, årsak til behandlingsavbrudd).

Forskjellen i behandlingsoverholdelsesandeler mellom 2015-2018- og 2020-2022-kohortene vil bli beregnet, med 95 % konfidens.