Integroidun hoitostrategian toteuttaminen tuberkuloosipotilaiden kontakteja varten

Tavoite:

Suunnitella, toteuttaa ja arvioida integroitu hoitostrategia alle 5-vuotiaille lapsille, joilla on kotikontakteja potilailla, joilla on sikiöpositiivinen keuhkotuberkuloosi Medellínissä ja pääkaupunkiseudulla.

Metodologia:

Opintojen suunnittelu

Lähes kokeellinen tutkimus yhden vuoden seurannalla, joka sisältää kohortin lasten kotikontakteja potilaista, joilla on sikiöpositiivinen keuhkotuberkuloosi Medellínistä ja Valle de Aburrán pääkaupunkiseudulta, jotta voidaan suorittaa piilevän tuberkuloosin kontaktien jäljitys ja hoito niillä, joille on osoitettu ja jotka saavat integroidun hoitostrategian interventiota. Tällä strategialla saavutetun hoidon noudattamista verrataan isoniatsidilla saavutettuun hoitoon 2015-2018 kohortissa.

Integroitu hoitostrategia, joka koskee kontaktilapsia potilailla, joilla on stearpositiivinen keuhkotuberkuloosi, sisältää seuraavat osat:

• Diagnostiset testit (TST, IGRAS, standardoitu rintakehän röntgenkuvaus, mahalaukun aspiraatti, indusoitu yskös, sivelymikroskooppi, viljely kiinteässä ja nestemäisessä väliaineessa, Xpert Ultra MTB/RIF).
• Henkilökunta: Hoitoassistentti, Yleislääkäri, Erikoislääkäri (lastenlääkäri, ID-asiantuntija, radiologi), Muut tieteenalat (ravitsemusterapeutti, psykologia, sosiaalityöntekijä).
• Päivittäisen rifampisiinin järjestelmähoito neljän kuukauden ajan.
• Sosiaaliavun ja/tai kannustimien antaminen (kuljetus, ruoka-apu).
• Perusterveydenhuoltoon perustuva potilaslähtöinen hoito (mm. aktiivinen seuranta, jatkuva koulutus ja kontakti).

Operatiivinen hypoteesi

Latentin tuberkuloosin hoitomyöntyvyyden osuus smearpositiivisten keuhkotuberkuloosipotilaiden kosketuksissa olevilla lapsilla Medellínissä ja pääkaupunkiseudulla, jotka saavat integroitua hoitostrategiaa, on suurempi kuin isoniatsidia saaneiden lasten hoitomyöntyvyyden osuus 2015–2018 kohortissa.

Tutkimuspopulaatio

Näyte: näytteenä ovat vuoden 2020 aikana seurantajärjestelmään ilmoitetut Medellínin ja pääkaupunkiseudun alueen alle viisivuotiaat kotikontaktit, joilla on varmistettu keuhkotuberkuloosi, joille piilevän tuberkuloosin hoito on aiheellista.

Näyte

Näytteenottotyyppi: se vastaa satunnaista näytteenottoa, koska tutkimuksen lapset rekrytoidaan uusina Medellínissä ja pääkaupunkiseudulla todetuina smearpositiivisena varmistetuina keuhkotuberkuloositapauksina (tapauksina).

Otoskoko: kaikkia Medellínin ja pääkaupunkiseudun keuhkotuberkuloosipotilaiden kotitalouksien kontakteja seurataan aluksi vuoden ajan, aikaisempien tutkimusten mukaan noin 250–300 lasta arvioidaan arvioitujen tartuntojen osuus 73,5 %.

Integroidun hoitostrategian täydellinen interventio (lääkkeiden, kannustimien ja aktiivisen seurannan kanssa) tarjotaan piilevän tuberkuloosin hoitoa tarvitsevalle alaryhmälle lapsia, jotka valitaan myös satunnaisesti osallistumishalukkuutensa mukaan. Tämän alaryhmän otoskoon laskemiseksi otettiin huomioon isoniatsidihoidon noudattaminen 59 %:n kohortissa 2015–2018, toivoen, että ehdotetulla strategialla saavutetaan vähintään 80 % noudattamisesta (odotettu tavoite) luotettavuustasolla 95 % ja teho 80 %, on arvioitu, että ehdotetussa kokonaisvaltaisessa hoitostrategiassa tarvitaan vähintään 75 lapsen ryhmä (otoskoko laskettu Epidat-versiolla 4.2), arviolta 10 % lisää seuraavien menetysten vuoksi. -ylös, joten integroituun hoitostrategiaan tulevien lasten kokonaismäärä on 85.

Interventioiden kuvaus

Interventio on integroitu hoitostrategia, jossa tarkkaillaan TB-ohjelman säännöksissä kansallisella tasolla vahvistettujen interventioiden vaikutuksia, kuten piilevän tuberkuloosin diagnosointia ja hoidon antamista keuhkoahtaumapotilaiden lasten kotikontakteissa. Tuberkuloosi, kahdella päämuutoksella, päivittäinen oraalisen rifampisiinin tarjonta neljän kuukauden ajan itseannosteluohjelmalla (itseannostelujärjestelmän sijaan päivittäin suun kautta otettavan isoniatsidin sijasta yhdeksän kuukauden ajan) ja kannustimien, kuten kuljetus- ja ruoka-avun, tarjoaminen (kuukausittainen ruokahuolto) . Tämän lisäksi suoritetaan immuunivastetestejä gamma-interferonin tuotantotasojen mittaamiseksi (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus -testi) ja tuberkuliini-ihotesti (TST).

Menettelyt

• Tutkimukseen osallistuvan henkilöstön standardointi toteutetaan sekä tiedonkeruussa että kliinisessä arvioinnissa ja tietojenkäsittelyssä.
• Lasten rekrytointi: Lapset rekrytoidaan ottamalla yhteyttä Medellínin terveysviranomaisten tuberkuloosintorjuntaohjelmaan ja muihin pääkaupunkiseudun kuntiin, jotka ovat suostuneet osallistumaan ja jotka toimittavat välittömästi tietonsa alle viisivuotiaista lapsista, joilla on keuhkotuberkuloosin kotikontakteja. potilaat, jotka on rekrytoitu ohjelmaan epidemiologisten käyntien kautta äskettäin diagnosoitujen ja ohjelmaan raportoitujen keuhkotuberkuloosipotilaiden koteihin. Terveysviranomaisten henkilökunta pyytää lapsista vastuuhenkilöiltä luvan tietojen jakamiseen tutkimushenkilöstön kanssa. Lisäksi terveysviranomaisten henkilökunta tukee lasten osallistumista edistävän hankkeen sosiaalistamista.
• Puhelinyhteydenotolla se aloittaa tietoisen suostumusprosessin osallistuakseen tutkimukseen niiden alle 5-vuotiaiden lasten vanhemmille tai huoltajille, jotka on tunnistettu kotikontakteiksi sikiöpositiivisten varmistettujen tuberkuloosipotilaiden Medellínin kunnista ja pääkaupunkiseudulta, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit ja joilla ei ole poissulkemiskriteerejä.
• Aiemman selvityksen mukaan kaksi ensimmäistä tiedonkeruumuotoa täytetään puhelimitse indeksitapausta vastaavilla muuttujilla (tuberkuloosipotilas, josta alle 5-vuotias lapsi on kontaktissa) ja muutamilla lasta vastaavilla muuttujilla.
• Saman puhelun aikana sovitaan aika, jonka aikana lääkäri suorittaa kliinisen perusarvioinnin täydellisellä fyysisellä tarkastuksella sekä piilevän tuberkuloosin testejä. Koulutettu terveydenhuoltohenkilöstö levittää tuberkuliinia ja ottaa lukeman 72 tunnin kuluttua, ottamalla aiemmin verinäyte (5 ml verinäyte, joka on otettu suonen pistoksen kautta) interferonin gamma-tuotannon arvioimiseksi vasteena CFP-10:lle, ESAT-6:lle ja PHA-antigeenit (QuantiFERON®-TB Gold Plus-QFT Plus -testi) sekä biomarkkerien määritys. Tämä viimeinen testi tehdään myös virtsanäytteellä. Radiologinen rintakehätutkimus tehdään aktiivisen sairauden poissulkemiseksi standardoidulla lukemalla. Ensimmäiset piilevän tuberkuloosin hoitokriteerit omaavat lapset kutsutaan osallistumaan integroituun hoitostrategiaan, jossa he saavat hankkeesta hoitoa sairaanhoitajan assistentin, yleislääkärin, erikoislääkärin (lastenlääkäri, ID-asiantuntija, lasten radiologi), muiden tieteenalojen toimesta. (ravitsemusterapeutti, psykologia, sosiaalityöntekijä), hoitojärjestelmä päivittäisellä rifampisiinilla neljän kuukauden ajan, sosiaaliavun ja/tai kannustimien (kuljetus, ruoka-apu) tarjoaminen, perusterveydenhuoltoon perustuva potilaslähtöinen hoito (aktiivinen seuranta, koulutus ja pysyvä ota yhteyttä mm.).
• Lapsille, joilla on aktiivisen tuberkuloosin kliiniset ja/tai radiologiset kriteerit seuranta- ja hoitovuonna, tehdään tutkimuksia aktiivisen tuberkuloosin diagnoosin vahvistamiseksi, otetaan näytteitä indusoidusta ysköksestä (kaksi näytettä) ja aspiroidaan mahanestettä (kaksi näytettä). , Xpert MTB/RIF Ultra -testi ja viljely kiinteässä ja nestemäisessä väliaineessa kerättyihin näytteisiin. Myös uloste- ja virtsanäytteitä otetaan.
• Lapsille, jotka saavat hoitoa piilevään tuberkuloosiin integroidun hoitostrategian mukaisesti, tehdään kuukausittainen kliininen arviointi lääkityksen saamisen aikana, jotta voidaan havaita sivuvaikutukset, tarkkailla hoidon noudattamista, tunnistaa aktiivisen sairauden kehittyminen (niillä, joilla on hengitystieoireita tehdään samat testit kuin lapsille, joilla epäillään alkuvaiheessa aktiivista tuberkuloosia). Maksan toimintakokeet tehdään kahden kuukauden hoidon jälkeen maksan haittavaikutusten havaitsemiseksi. Biomarkkereita mitataan myös verinäytteestä sekä virtsasta. Hoidon päätyttyä suoritetaan uudelleen veren biomarkkeritutkimus.

Tutkimussivusto

Lapset arvioidaan CIB:n lääkärin vastaanotolla kliinisten ja epidemiologisten tilojen varalta, jotta voidaan sulkea pois tuberkuloosidiagnoosi ja vahvistaa piilevän tuberkuloosin diagnoosi; niillä, jotka siirtyvät integroituun hoitostrategiaan, hoitomyöntyvyys ja sivuvaikutukset arvioidaan kliinisellä arvioinnilla ottamisen yhteydessä, kuukausittain lääkityksen aikana (rifampiini neljä kuukautta) ja 12 kuukauden kuluttua alustavasta arvioinnista; immuunivaste (TST ja IGRA) myös lähtötilanteessa arvioidaan; menettelyissä määritellyllä tavalla.

Rintakehän röntgenkuvaus (mukaan lukien standardoitu lukema) ja näytteenotto indusoidusta ysköstä ja mahanesteestä tehdään Pablo Tobón Uriben sairaalassa, näytteet käsitellään Corporation for Biological Researchissa (CIB). Maksan toimintakokeet otetaan CIB:ssä ja käsitellään Laboratorio Echavarríassa.

Tietojen analysointi Lasten tuberkuloosialtistuksen ominaispiirteiden kuvaamiseksi tehdään yksimuuttujaanalyysi, joka sisältää indeksitapausta vastaavat muuttujat, lapsen altistumisen ja muut epidemiologiset muuttujat. Taajuusjakauman ja osuuksien arviointi suoritetaan laadullisille muuttujille, kuten sukupuoli, sosioekonominen kerros, sosiaaliturvajärjestelmä terveydenhuollon alalla, BCG-rokotusten historia, bakteriologinen tutkimus ja muut muuttujat.

Vuosien 2015-2018 ja 2020-2022 kohortin lasten ominaisuuksia verrataan Z-testillä kvalitatiivisten muuttujien suhteellisuuseron määrittämiseksi ja Mann-Whitneyn U-testillä kvantitatiivisille muuttujille näiden muuttujien normaaliuden mukaan. arvioitu Shapiro Wilk -testillä. Indeksitapausten ja lasten kotikontaktien ominaisuudet analysoidaan erikseen.

M. tuberculosis -solujen immuunivasteen tutkimiseksi suoritetaan yksimuuttujaanalyysi. TST:n vasteen osuus lasketaan luokkien mukaan < 5 mm, välillä 5–10 mm ja ≥ 10 mm ja positiivisen vasteen esiintyvyys, kun rajapiste on ≥ 5 mm. Interferonin gamma-tuotannon osuus (QuantiFERON®-TB Gold Plus - QFT Plus) lasketaan positiivisten ja negatiivisten tulosten luokkien mukaan.

Kahden immunologisen testin välinen kokonaissopivuus sekä erilaiset ristiriitamahdollisuudet analysoidaan. Myös kappa-indeksi lasketaan. TST:n ≥5 mm ja/tai positiivisen QFT:n esiintyvyyssuhde lasketaan ja tehdään kaksimuuttuja-analyysi lasten tuberkuloosille altistumisen ominaisuuksista, mukauttamalla indeksitapausklusteriin käyttäen Poisson-regressiota. Tämän jälkeen suoritetaan monimuuttujaanalyysi mukauttamalla muuttujia, jotka täyttivät Hosmer-Lemeshow-kriteerin kaksimuuttujaanalyysissä (p-arvo <0,25).

Tehdään kuvaus piilevän tuberkuloosin hoidon ominaisuuksista, tehdään yksimuuttujaanalyysi piilevän tuberkuloosin hoidon ominaisuuksista, arvioimalla suhteet, hoidon antamisen ominaisuuksiin liittyvät laadulliset muuttujat, sivu vaikutukset (oireiden, kuten maha-suolikanavan tai allergisten oireiden ilmaantuminen) ja hoitomyöntyvyys (tilapäinen tai pysyvä keskeytys, hoidon keskeyttämisen syy).

Ero hoitomyöntymisosuuksissa 2015-2018 ja 2020-2022 kohorttien välillä lasketaan 95 %:n varmuudella.