この研究の目的は、大規模な腹部手術後の術後疼痛に対する超音波誘導脊柱起立筋ブロックの効果を評価することです

はじめに：胸部硬膜外鎮痛は、依然として腹部手術における術後鎮痛のゴールドスタンダードと考えられています。しかし、低血圧や運動遮断などの副作用や、硬膜外血腫や膿瘍などの重大な合併症のリスクに関する懸念から、その役割に疑問を抱く人もいます。 腹横筋平面 (TAP) ブロックなどの腹壁ブロックが代替として提案されています。それにもかかわらず、それらには独自の制限があります。皮膚の範囲が限られていること、カテーテル技術は手術野に近いことを考えると実行が面倒であり、最近のメタ分析では、TAP ブロックがこの状況ではわずかに効果的であることがわかりました。 脊柱起立面 (ESP) ブロックは、T5 レベルで実行された場合の胸部鎮痛のために最初に記述された新規の傍脊柱面ブロックですが、最近では、T7 で実行された場合に広範な体性および内臓腹部鎮痛を提供するのに有効であることが示されています。 9レベル。

モルヒネ投与は疼痛治療の基礎ですが、オピオイド曝露後の急性耐性は、手術直後の早い時期に報告されています。エビデンスに基づいたマルチモーダル手順固有の周術期ケア経路の実装を含む手術後の回復の強化は、術後の転帰を改善し、入院期間を短縮します。 手術後の回復を促進するための成功したプログラムの主要な要素の 1 つは、歩行とリハビリテーション療法を容易にするための最適な術後鎮痛の提供です。

理想的なマルチモーダル鎮痛技術には、アセトアミノフェンおよび非ステロイド性抗炎症薬またはシクロオキシゲナーゼ-2選択的阻害剤、および術中単回投与のデキサメタゾンなどの鎮痛補助剤。

腹部手術による痛みの原因は、外科的切開に由来する頭頂（または体性）成分、腹膜に由来する内臓成分、および腹腔内構造の操作を含む多因子性です。 前腹壁の体性神経支配は、胸腰椎脊髄神経 (すなわち、T6-L1) から生じます。前腹壁神経の経路を評価する最近の死体研究では、腹部神経間に広範な分岐と通信があることがわかりました。通信が発生します。肋間神経叢、前外側大枝連絡、内腹斜筋と腹横筋の間にある腹横筋平面神経叢 (腸骨回旋動脈に隣接する T9-L1 分節神経)、直筋鞘神経叢などのいくつかの部位これは、深い下腹壁動脈に隣接するすべての分節神経 (すなわち、T9-L1) を構成します。 ほとんどの場合、これらの神経は腹直筋の後面も貫通しています。これらの分節神経の筋肉枝と皮膚枝は筋肉に入り、最終的に皮膚で終わります。 臍の上の皮膚はT6からT9に由来する皮神経によって供給され、臍の周りの領域はT10によって神経支配され、臍の下の皮膚はT11、T12、およびL1に由来します。

腹膜は代謝的に活性な器官であり、局所的および全身的な免疫および炎症反応を示すことによって外科的損傷に反応することが明らかになっています。 . 腹部手術に関与する神経免疫体液性疼痛経路には、腹部迷走神経の求心性線維などの体性神経および自律神経が含まれます。 副交感神経の活性化は周術期の転帰に影響を与えることが示されており、迷走神経緊張の低下は炎症を増強し、胃腸の機能障害を増加させます。

脊柱起立面ブロック (ESPB) - 胸部神経因性疼痛の治療のために最近最初に説明されたのは、脊椎周囲の局所麻酔技術であり、その後、さまざまな手術における術後疼痛の予防に効果的な技術として報告されています。 ESPB では、局所麻酔薬が椎骨の横突起と脊柱起立筋の間の筋膜面に投与され、複数の傍脊椎空間に広がることが報告されています。 ESPブロックは、肋骨骨折の疼痛管理のための局所麻酔および疼痛医学のためのアメリカの社会によって言及され、脊柱起立筋の深部および胸部の先端の表面に局所麻酔薬を注入することを含む傍脊椎筋膜面ブロックとして説明されました。横断プロセス。 注射部位は、胸膜、主要な血管、および脊髄から離れています。したがって、ESP ブロックを実行すると、禁忌は比較的少なくなります。 ESP ブロックは、胸部硬膜外麻酔や胸部傍脊椎ブロックに比べて実施が難しくありません。 症例報告では、ESPB が腹側枝と背側枝の両方に影響を及ぼし、内臓痛と体性痛の両方を遮断することが報告されています。

超音波ガイド下脊柱起立筋 (ESP) ブロックは、局所麻酔薬が傍脊椎間隙に広がる際に、交感神経線維を含む腹側枝および側枝伝達に影響を与えることにより、体性および内臓痛に対する鎮痛効果をもたらす局所麻酔技術です。 両側で行うと、胸部硬膜外鎮痛と同等の効果があると報告されています。

腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後鎮痛のための超音波誘導脊柱起立面ブロックの効果を評価する研究で、彼らは、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者において、両側の超音波誘導 ESPB が効果的な鎮痛と最初の 12 時間の鎮痛要求の減少につながると結論付けました。体性痛と内臓痛の両方が発生します。

研究の目的 : 全身麻酔下で腹部大手術を受ける患者の術後疼痛管理のための超音波誘導脊柱起立面ブロックの有効性を評価すること。

仮説

• 帰無仮説：研究者らは、超音波ガイド下の脊柱起立面ブロックは、腹部の大手術を受ける患者に術後鎮痛効果がないと仮定しています。
• 対立仮説：研究者らは、超音波ガイド下の脊柱起立面ブロックは、腹部の大手術を受ける患者に術後鎮痛効果があると考えています。

研究目的

第一目的：

脊柱起立面ブロックを受けた患者のオピオイド消費量と対照群との比較。

副次的な目的:

1. 術後 0、2、4、6、8、12、24 時間に脊柱起立面ブロックを受けた患者の血行動態 (血圧、心拍数) と呼吸数を評価します。
2. 0、2、4、6、8、12、24 時間後の術後期間中の安静時および運動時に脊柱起立面ブロックを受けた患者の数値評価尺度 (NRS) の評価。

スタディ クエスチョン:超音波ガイド下脊柱起立面ブロックの使用は、腹部の大手術を受ける患者の術後疼痛の緩和に有効ですか? 患者と方法 研究所の倫理委員会による承認を得た後、目的、方法、効果、および合併症に関する説明とともに書面による患者の同意を得ます。 この研究は、全身麻酔下で腹部腹腔鏡手術を受ける患者に対して実施されます。 患者は、2 つの等しいグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

対照群：

28 患者は、静脈内患者管理鎮痛法 (IVPCA) によって術後鎮痛を受けます。 患者が痛みを訴えた場合、または NRS が 4 以上の場合、患者はボタンを押します。IVPCA ポンプは、15 分間のロックアウト間隔で 1 ml のボーラス用量を送達するようにプログラムされ、バックグラウンド注入は許可されません。 各 IVPCA 溶液 1ml には 10mg のメペリジンが含まれます。

脊柱起立面ブロック グループ:

28 患者は、それぞれ 20 mL の 0.375% ブピバカインを用いた両側超音波ガイド下脊柱起立筋平面ブロックを行います。これには、面内の頭側から尾側へのアプローチを使用して、横突起の骨陰影を先端で筋膜面の奥深くに接触させます。脊柱起立筋。 針の先端の正しい位置は、0.9% の生理食塩水を 0.5 ～ 1 cc 注入し、TP の先端から脊柱起立筋を持ち上げる線形の液体の広がりを観察することによって確認されます。

研究の種類:

治療意図に基づいた前向き、無作為化、比較、二重盲検臨床試験。

研究の設定:

スエズ運河大学病院の選択手術室。

母集団とサンプル:

スエズ運河大学病院の待機手術室で腹部手術を受ける予定の患者。

メソッド

人口統計データ:

患者の年齢、身長、体重、ASA ステータス、および手術期間が記録されます。

ASA 身体状態分類システムは、手術前に患者の健康状態を評価するためのシステムです。 米国麻酔学会 (ASA) は、5 カテゴリーの身体状態分類システムを採用しました。 6 番目のカテゴリが後で追加されました。 これらは：

1. 健康な人。
2. 軽度の全身性疾患。
3. 重度の全身疾患。
4. 生命に対する絶え間ない脅威である重度の全身性疾患。
5. 手術をしなければ生存が望めない瀕死の人。
6. ドナー目的で臓器が摘出されている、宣言された脳死の人。

病歴：

• 高血圧、糖尿病、心臓、胸部、肝臓または腎臓病などの医学的障害。
• 手術歴、入院歴、輸血歴
• 以前の手術中の以前の気道の問題への影響を伴う過去の麻酔歴、麻酔薬に対する過敏症、麻酔に起因する可能性のある以前の術後合併症。
• 悪性高熱症のような特定の麻酔の問題の家族歴。

身体検査：

• 一般的な検査とバイタル サイン (心拍数、血圧、呼吸数、体温)。
• 心臓、胸部、腹部の検査。

麻酔評価:

• 困難なカニューレ挿入の予測のための四肢の検査。
• 以下を含む気道評価：

A) 甲状腺精神距離。

B) マランパティ スコア:

クラス I: 軟口蓋、口蓋垂、口蓋垂、柱が見える。 クラス II: 軟口蓋、口蓋垂の大部分、口蓋が見える。 クラス III: 軟口蓋、口蓋垂の基部が見える。 クラス IV: 硬口蓋のみが見える。

C) 首と顎関節の可動性。 D) 下顎骨、舌、口蓋、歯、および頸部の気道管理を妨げる可能性のある奇形がないかどうかの検査。

実験室調査:

• 完全な血算。
• プロトロンビン時間と部分組織トロンボプラスチン時間。
• 転移性精査の改訂。
• 電解質とランダム血糖。
• 肝機能と腎機能の検査。

技術：

気道確保器具、麻酔器、人工呼吸器、流量計等の設備を速やかに点検いたします。

患者は、麻酔の導入前に、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、および心電図によって監視されます。

上肢に 20 G カニューレを挿入。 導入前の心拍数 (HR)、収縮期血圧 (SBP)、拡張期血圧 (DBP)、および平均動脈圧 (MAP) をベースライン値として記録します。

参加しているすべての患者の麻酔導入は、2 μg/kg フェンタニル、1.5 ～ 2 mg/kg プロポフォールで行われます。 気管内挿管は、0.15 mg/kg cis-アトラクリウムによって促進されます。 麻酔は、40分ごとに、50%酸素/空気混合物および0.03 mg/kg cis-アトラクリウム中の1～1.5最小肺胞濃度(MAC)イソフルランによって維持されます。

標準的な周術期の静脈内鎮痛プロトコルには、パラセタモール 1 g、ジクロフェナク ナトリウム 75 mg が含まれていました。 軽い麻酔を除いた後に患者の血行動態（血圧と心拍数）が上昇した場合、鎮痛剤はフェンタニル1μg/kgで補充されます。

ランダム化コンピューター プログラムを使用して、患者を 2 つのグループにランダムに割り当てます。

すべてのブロックは、全身麻酔導入前に、鎮静および鎮痛下で実施されました。 定期的なモニタリングと前投薬の後、患者は座位に置かれます。 ESPB は、リニア 6 メガヘルツ (MHz) 超音波プローブ (SonositeR, Inc. アメリカ合衆国）。 線形超音波トランスデューサーは、T8 棘突起の外側 3 cm の縦方向の傍矢状方向に配置されました。 脊柱起立筋は、T8横突起の先端に表面的に確認されました。 患者の皮膚は、2% リドカイン 3 ml で麻酔されます。 21 ゲージ 10 cm の針を、面内の上位から下位へのアプローチを使用して挿入しました。 針の先端は、脊柱起立筋の深部（前）面の筋膜面に配置されました。 針の先端の位置は、超音波画像で横突起の骨の影から脊柱起立筋を持ち上げる目に見える液体の広がりによって確認されました。 合計 20 mL の 0.375% ブピバカインが注入されました。

手術中は 15 分ごとにバイタル サイン (患者の心拍数、非侵襲的血圧、酸素飽和度) を追跡します。

手術の最後に、ネオスチグミン (0.04 mg/kg) とアトロピン (0.01 mg/kg) を使用して筋弛緩薬の逆転を行います。 抜管後、すべての患者は麻酔後ケアユニット (PACU) に送られます。 局所麻酔は創傷に適用せず、腹腔内に噴霧した。

術後の鎮痛は、静脈内患者管理鎮痛（IVPCA）によって行われます。 数値評価尺度 (NRS) は、術後の痛みを評価するために使用されました。

数値評価尺度:

NRS は視覚的アナログ スケール (VAS) のセグメント化された数値バージョンであり、回答者は痛みの強さを最もよく反映する整数 (0 ～ 10 の整数) を選択します。 これは、成人の痛みの強さの一次元尺度と考えられています。 11 ポイントの数値スケールは、1 つの極端な痛み (「痛みなし」) を表す「0」から、他の極端な痛み (「参加者が想像できるほどひどい痛み」または「想像できる最悪の痛み」) を表す「10」までの範囲です。 安静時および運動時の NRS の変化は、間隔を置いて記録されました。

患者が痛みを訴えた場合、または NRS が 4 以上の場合、患者はボタンを押します。IVPCA ポンプは、15 分間のロックアウト間隔で 1 ml のボーラス用量を送達するようにプログラムされ、バックグラウンド注入は許可されません。 各 IVPCA 溶液 1 ml には 10 mg のメペリジンが含まれます。

すべての患者はフォローアップされ、バイタルサイン（患者の心拍数、非侵襲的動脈血圧、呼吸数、および酸素飽和度）についてベースラインおよび手術中に評価されます。 術後、バイタルサインと NRS スコアを 1 時間、2 時間、4 時間、6 時間、8 時間、12 時間、24 時間でモニタリングします。 また、鎮痛の最初の要求までの時間、およびメペリジンの総消費量は、術後24時間で監視されます。

統計分析：

統計分析は、ウィンドウズオペレーティングシステム用のＳｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ＳＰＳＳ（登録商標）バージョン２２（ＳＰＳＳ Ｉｎｃ．、シカゴ、米国）の統計パッケージを使用して実行される。

記述データは、連続変数の場合は平均値と標準偏差 (SD)、順序変数の場合は中央値と四分位範囲、離散変数の場合はカウントおよび/またはパーセンテージ (%) として表されます。

独立サンプルのスチューデント T 検定を使用して、グループ間の連続変数を分析します。 一元配置分散分析は、同じグループ内のパラメトリック フォロー アップ データを分析するために使用されます。 離散 (カテゴリ) 変数は、カイ 2 乗を使用して分析されます。 統計的有意水準は p<0.05 と見なされます。

統計結果の提示は、「Microsoft Office Excel® 2010」プログラムを使用して、表やグラフの形で行われます。

倫理的配慮:

1. 研究手順は、人体実験に関するヘルシンキ宣言のガイドラインに従う。
2. 研究に参加させる前に、各患者に対して実行される管理手順の危険性と利点を完全に説明した後、すべての患者から書面による同意が得られます。
3. ブピバカイン（研究で使用された薬剤）は、エジプト医薬品局（EDA）によってすでに承認されており、臨床現場で販売および使用されています。追加の有害な影響はありません。
4. 患者は、提供される医療に影響を与えることなく、参加を拒否する権利を有します。
5. 患者は、理由を示すことなくいつでも研究を中止する権利があり、これは彼らに提供される医療に影響しません.
6. すべての研究集団のすべてのデータとテスト結果の機密性は保持されます。
7. ブロックが失敗した場合、代替計画が用意され、患者は研究から除外されます。