本研究的目的是评估超声引导竖脊肌平面阻滞对腹部大手术术后疼痛的影响

简介：胸段硬膜外镇痛仍被认为是腹部手术术后镇痛的金标准；然而，对低血压和运动阻滞等副作用的担忧，以及硬膜外血肿和脓肿等主要并发症的风险，导致一些人质疑其作用。 腹壁阻滞如腹横肌平面 (TAP) 阻滞已被提议作为替代方案；尽管如此，它们也有其自身的局限性：皮节覆盖范围有限，由于靠近手术区域，导管技术操作起来很麻烦，最近的一项荟萃​​分析发现 TAP 阻滞在这种情况下效果有限。 竖脊肌平面 (ESP) 阻滞是一种新型脊柱旁平面阻滞，最初被描述为在 T5 水平执行胸段镇痛，但最近也被证明在 T7 水平执行时可有效提供广泛的躯体和内脏腹部镇痛。 9级。

吗啡给药是疼痛治疗的基石，但阿片类药物暴露后的急性耐受性早在术后即刻就已被描述。增强手术后恢复，包括实施基于证据的多模式程序特定的围手术期护理途径，已被证明可以改善术后效果，缩短住院时间。 促进术后恢复的成功计划的主要要素之一是提供最佳的术后镇痛以促进下床活动和康复治疗。

理想的多模式镇痛技术包括局部/区域镇痛技术（即椎管内阻滞 [硬膜外和椎旁镇痛）、区域阻滞 [例如腹横肌平面阻滞和直肌鞘阻滞]，以及手术部位浸润）结合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药或环氧合酶 2 选择性抑制剂以及镇痛辅助药物，如术中单剂量地塞米松。

腹部手术疼痛的起源是多方面的，包括起源于手术切口的壁层（或躯体）疼痛和起源于腹膜和腹内结构操作的内脏疼痛。 前腹壁的躯体神经支配来自胸腰段脊神经（即 T6-L1）。最近一项评估前腹壁神经走行的尸体研究发现，腹神经之间存在广泛的分支和通讯。通讯发生在几个部位，包括肋间神经丛、前外侧大分支交通、位于腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面神经丛（靠近旋髂深动脉的 T9-L1 节段神经）和直肌鞘神经丛包括与腹壁深下动脉相邻的所有节段神经（即 T9-L1）。 在大多数情况下，这些神经还穿过腹直肌的后表面。这些节段神经的肌肉和皮肤分支进入肌肉并最终终止于皮肤。 脐以上皮肤由T6～T9皮神经支配，脐周由T10神经支配，脐以下皮肤由T11、T12、L1神经支配。

现在很明显，腹膜是一个代谢活跃的器官，通过表现出局部和全身免疫和炎症反应来对手术损伤作出反应。腹膜由“沉默的伤害感受器”组成，它们被手术损伤和腹膜内炎症激活并导致内脏疼痛. 腹部手术涉及的神经-免疫-体液疼痛通路包括躯体神经和自主神经，例如腹部迷走神经的传入纤维。 副交感神经激活已被证明会影响围手术期结果，因为迷走神经张力降低会加剧炎症并增加胃肠道功能障碍。

竖脊肌平面阻滞 (ESPB)——最近首次被描述用于治疗胸部神经性疼痛，是一种椎旁区域麻醉技术，自此被报道为预防各种手术术后疼痛的有效技术。 据报道，在 ESPB 中，局麻药被施用于椎骨横突和竖脊肌之间的筋膜间平面，扩散至多个椎旁间隙。 ESP 阻滞被美国区域麻醉和疼痛医学协会提及用于肋骨骨折的疼痛管理，并将其描述为一种脊柱旁筋膜平面阻滞，涉及将局部麻醉剂注射到竖脊肌深处和胸椎尖端浅层横突。 注射部位远离胸膜、大血管和脊髓；因此，执行 ESP 阻滞的禁忌症相对较少。 相对于胸硬膜外麻醉和胸椎旁阻滞，ESP 阻滞的实施难度较小。 病例报告报道，ESPB 影响腹侧和背侧支，并导致内脏和躯体疼痛的阻塞。

超声引导竖脊肌 (ESP) 阻滞是一种区域麻醉技术，通过影响包括交感神经纤维在内的腹侧支和交通支，随着局部麻醉剂通过椎旁间隙扩散，从而对躯体和内脏疼痛产生镇痛作用。 据报道，当双侧进行时，它与胸段硬膜外镇痛一样有效。

在一项评估超声引导竖脊肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的研究中，他们得出结论，双侧超声引导 ESPB 可有效镇痛并减少腹腔镜胆囊切除术患者前 12 小时的镇痛需求，其中躯体痛和内脏痛都会发生。

工作目的：评估超声引导竖脊肌平面阻滞在全身麻醉下腹部大手术患者术后疼痛管理中的疗效。

假设

• 零假设：研究人员假设超声引导的竖脊肌平面阻滞对接受腹部大手术的患者没有术后镇痛作用。
• 备选假设：研究者假设超声引导竖脊肌平面阻滞对接受腹部大手术的患者具有术后镇痛作用。

学习目标

主要目标：

接受竖脊肌平面阻滞的患者与对照组的阿片类药物消耗量比较。

次要目标：

1. 评估接受竖脊肌平面阻滞患者术后0、2、4、6、8、12、24小时的血流动力学（血压、心率）和呼吸频率。
2. 接受竖脊肌平面阻滞的患者在术后 0、2、4、6、8、12、24 小时休息和运动期间的数字评定量表 (NRS) 评估。

研究问题：使用超声引导竖脊肌平面阻滞是否能有效缓解腹部大手术患者的术后疼痛？ 患者和方法 在获得研究所伦理委员会的批准后，并书面告知患者同意并解释有关目的、方法、效果和并发症。 该研究将针对在全身麻醉下接受腹部腹腔镜手术的患者进行。 患者将被随机分配到两个相等的组之一。

控制组：

28 患者将通过静脉内患者自控镇痛 (IVPCA) 接受术后镇痛。 一旦患者表现出疼痛或 NRS ≥ 4，患者将按下一个按钮，IVPCA 泵将被编程为提供 1 ml 的推注剂量，锁定间隔为 15 分钟，并且不允许背景输注。 每 1 毫升 IVPCA 溶液将含有 10 毫克哌替啶。

竖脊肌平面块组：

28 名患者将接受双侧超声引导竖脊肌平面阻滞，每次使用 20 mL 0.375% 布比卡因，使用平面内、从头到尾的方法接触横突的骨影，尖端深入到竖脊肌的筋膜平面竖脊肌。 通过注射 0.5-1 cc 的 0.9% 生理盐水并观察线性液体扩散将竖脊肌从 TP 尖端抬起来确认针尖的正确位置。

研究类型：

基于意向治疗的前瞻性、随机、比较、双盲临床试验。

学习环境：

苏伊士运河大学医院选修手术室。

人口和样本：

将在苏伊士运河大学医院的择期手术室接受腹部手术的患者。

方法

人口统计数据：

将记录患者的年龄、身高、体重、ASA 状态和手术持续时间。

ASA身体状况分级系统是一种评估患者术前健康状况的系统。 美国麻醉医师协会（ASA）采用五级身体状况分类系统；后来又增加了第六类。 这些都是：

1. 健康的人。
2. 轻度全身性疾病。
3. 严重的全身性疾病。
4. 持续威胁生命的严重全身性疾病。
5. 一个垂死的人，如果不进行手术就无法生存。
6. 被宣布脑死亡的人，其器官正被摘除用于捐赠目的。

病史：

• 高血压、糖尿病、心脏、胸部、肝脏或肾脏疾病等疾病。
• 既往手术史、住院史或输血史
• 过去的麻醉史对以前手术期间的气道问题有影响，对麻醉药物过敏，任何可能归因于麻醉的术后并发症。
• 特定麻醉问题的家族史，如恶性高热。

身体检查：

• 一般检查和生命体征（心率、血压、呼吸频率和体温）。
• 心脏、胸部和腹部检查。

麻醉评估：

• 检查四肢以预测插管困难。
• 气道评估包括：

A) 甲状腺距。

B) Mallampati 得分：

I 级：软腭、悬雍垂、牙龈、支柱可见。 II 级：软腭，大部分悬雍垂，可见牙槽沟。 III 级：软腭，悬雍垂底部可见。 IV级：仅硬腭可见。

C) 颈部和颞下颌关节活动度。 D) 检查气道下颌骨、舌头、上颚、牙齿和颈部是否有任何可能干扰气道管理的畸形。

实验室调查：

• 全血细胞计数。
• 凝血酶原时间和部分组织凝血活酶时间。
• 转移检查的修订。
• 电解质和随机血糖。
• 肝肾功能检查。

技术：

及时检查气道装置和麻醉机、呼吸机、流量计等设备。

在麻醉诱导之前，将通过无创血压、脉搏血氧仪和心电图监测患者。

在上肢插入 20 G 插管。 预诱导心率 (HR)、收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP) 和平均动脉压 (MAP) 将被记录为基线值。

所有参与患者的麻醉诱导均使用 2 μg/kg 芬太尼、1.5 - 2 mg/kg 丙泊酚。 0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵可促进气管插管。 麻醉将通过每 40 分钟在 50% 氧气/空气混合物中的 1-1.5 最小肺泡浓度 (MAC) 异氟醚和 0.03 mg/kg 顺式-阿曲库铵来维持。

标准围手术期静脉镇痛方案包括扑热息痛 1 g、双氯芬酸钠 75 mg。 如果排除轻麻后患者的血流动力学（血压和心率）升高，将补充芬太尼1μg/kg镇痛药。

使用随机化计算机程序将患者随机分配到 2 组。

所有阻滞均在镇静镇痛和全麻诱导前进行。 在常规监测和术前用药后，患者将被置于坐位。 ESPB 是在超声引导下使用线性 6 兆赫兹 (MHz) 超声探头 (SonositeR, Inc.) 进行的。 美国）。 线性超声换能器被放置在 T8 棘突外侧 3 cm 的纵向矢状旁方向。 竖脊肌位于 T8 横突尖端的表面。 患者的皮肤将用 3 毫升 2% 的利多卡因麻醉。 使用平面内从上到下的方法插入一根 21 号 10 厘米的针头。 将针尖置于竖脊肌深（前）面的筋膜平面内。 针尖的位置通过超声成像上可见的液体扩散将竖脊肌从横突的骨阴影中抬起来确认。 总共注射了 20 mL 的 0.375% 布比卡因。

手术期间每 15 分钟跟踪一次生命体征（患者的心率、无创血压、血氧饱和度）。

手术结束时，使用新斯的明 (0.04 mg/kg) 和阿托品 (0.01 mg/kg) 逆转肌肉松弛剂。 拔管后，所有患者将被送往麻醉后监护病房 (PACU)。 局部麻醉未应用于伤口或腹膜内雾化。

术后镇痛将通过静脉内患者自控镇痛（IVPCA）进行。 数字评定量表（NRS）用于评估术后疼痛。

数字评级量表：

NRS 是视觉模拟量表 (VAS) 的分段数字版本，其中受访者选择一个最能反映他/她的疼痛强度的整数（0-10 整数）。 它被认为是成人疼痛强度的一维量度。 11 点数字量表的范围从代表一种极端疼痛（“无痛”）的“0”到代表另一种极端疼痛（“参与者可以想象的最严重的疼痛”或“可以想象的最严重的疼痛”）的“10”。 每隔一段时间记录静止和运动时 NRS 的变化。

一旦患者表现出疼痛或 NRS ≥ 4，患者将按下一个按钮，IVPCA 泵将被编程为提供 1 ml 的推注剂量，锁定间隔为 15 分钟，并且不允许背景输注。 每 1 毫升 IVPCA 溶液将含有 10 毫克哌替啶。

将在基线和手术期间对所有患者进行随访和评估生命体征（患者的心率、无创动脉血压、呼吸频率和氧饱和度）。 术后将在 1 小时、2 小时、4 小时、6 小时、8 小时、12 小时和 24 小时监测他们的生命体征和 NRS 评分。 此外，将在术后 24 小时内监测首次要求镇痛的时间和哌替啶的总消耗量。

统计分析：

将使用适用于 Windows 操作系统的社会科学 SPSS® 版本 22（SPSS Inc.，美国芝加哥）的统计包进行统计分析。

描述性数据将表示为连续变量的平均值和标准偏差 (SD)、有序变量的中值和四分位数范围以及离散变量的计数和/或百分比 (%)。

独立样本学生 T 检验将用于分析组间连续变量。 单向方差分析将用于分析同一组内的参数化后续数据。 将使用卡方分析离散（分类）变量。 统计显着性水平被认为是p<0.05。

统计结果的呈现将使用“Microsoft Office Excel® 2010”程序以表格和图表的形式进行。

伦理考虑：

1. 研究程序将按照赫尔辛基人体实验宣言的指导方针进行。
2. 在让每个患者参与研究之前，在充分解释将对每个患者执行的管理程序的危害和益处之后，将获得所有患者的书面同意。
3. 布比卡因（研究中使用的药物）已获得埃及药品管理局 (EDA) 的批准，已上市销售并用于临床实践；它们没有额外的有害影响。
4. 在不影响向他们提供的医疗服务的情况下，患者有权拒绝参与。
5. 患者有权随时退出研究而无需说明理由，这不会影响向他们提供的医疗服务。
6. 所有研究人群的所有数据和测试结果都将保密。
7. 如果 block 失败，将准备好替代计划，患者将被排除在研究之外。