Целью данного исследования является оценка влияния ультразвуковой блокады Erector Spinae Plane Block на послеоперационную боль после обширных операций на брюшной полости.

Введение. Грудная эпидуральная анальгезия до сих пор считается золотым стандартом послеоперационной анальгезии в абдоминальной хирургии; однако опасения по поводу побочных эффектов, таких как гипотензия и моторная блокада, а также риск серьезных осложнений, таких как эпидуральная гематома и абсцесс, заставили некоторых усомниться в его роли. Блокады брюшной стенки, такие как блокада поперечной плоскости живота (TAP), были предложены в качестве альтернативы; тем не менее, у них есть свои ограничения: дерматомальный охват ограничен, катетерные методики сложны для выполнения, учитывая близость к операционному полю, а недавний метаанализ показал, что ТАР-блокада в этом контексте малоэффективна. Блок в плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) представляет собой новую блокаду в параспинальной плоскости, впервые описанную для торакальной анальгезии при выполнении на уровне Т5, но в последнее время также было показано, что она эффективна в обеспечении обширной соматической и висцеральной абдоминальной анальгезии при выполнении на уровне Т7. 9 уровень.

Введение морфина является краеугольным камнем обезболивающей терапии, но острая толерантность после воздействия опиоидов была описана уже в ближайшем послеоперационном периоде. Было показано, что более быстрое восстановление после операции, которое включает внедрение основанных на фактических данных мультимодальных путей периоперационной помощи, специфичных для данной процедуры, улучшить послеоперационный результат и сократить сроки пребывания в стационаре. Одним из основных элементов успешной программы ускоренного восстановления после операции является обеспечение оптимальной послеоперационной анальгезии для облегчения передвижения и реабилитационной терапии.

Идеальная мультимодальная обезболивающая техника должна включать местные/регионарные обезболивающие техники (т. е. нейроаксиальные блокады [эпидуральная и паравертебральная анальгезия], полевые блокады [например, блокада поперечной плоскости живота и блокада влагалища прямой мышцы живота] и инфильтрацию области хирургического вмешательства) в сочетании с ацетаминофеном и либо нестероидный противовоспалительный препарат или селективный ингибитор циклооксигеназы-2, а также обезболивающие добавки, такие как однократная интраоперационная доза дексаметазона.

Происхождение боли при абдоминальной хирургии является многофакторным, включая париетальный (или соматический) компонент, возникающий из-за хирургического разреза, и висцеральный компонент, возникающий из-за брюшины и манипуляций с внутрибрюшными структурами. Соматическая иннервация передней брюшной стенки происходит от грудопоясничных спинномозговых нервов (т. е. T6-L1). Недавнее исследование трупа, оценивающее ход нервов передней брюшной стенки, показало, что между брюшными нервами имеется обширное разветвление и сообщения. в нескольких местах, включая межреберное сплетение, переднебоковое сообщение крупных ветвей, поперечное плоское сплетение живота, которое лежит между внутренней косой и поперечной мышцами живота (сегментарные нервы T9-L1, примыкающие к глубокой огибающей подвздошную артерию), и сплетение влагалища прямой мышцы живота который включает в себя все сегментарные нервы (например, T9-L1), прилегающие к глубокой нижней надчревной артерии. В большинстве случаев эти нервы также прободают заднюю поверхность прямой мышцы живота. Мышечные и кожные ветви этих сегментарных нервов входят в мышцу и, наконец, оканчиваются в коже. Кожа над пупком иннервируется кожными нервами, происходящими от T6 до T9, область вокруг пупка иннервируется T10, а кожа ниже пупка происходит от T11, T12 и L1.

В настоящее время очевидно, что брюшина является метаболически активным органом и реагирует на хирургическое повреждение, проявляя местную и системную иммунологическую и воспалительную реакцию. Брюшина состоит из «молчащих ноцицепторов», которые активируются хирургической травмой и внутрибрюшинным воспалением и способствуют возникновению висцеральной боли. . Нейро-иммуно-гуморальные болевые пути, участвующие в абдоминальной хирургии, включают соматические и вегетативные нервы, такие как афферентные волокна абдоминального блуждающего нерва. Было показано, что парасимпатическая активация влияет на периоперационный исход, поскольку снижение тонуса блуждающего нерва усиливает воспаление и увеличивает дисфункцию желудочно-кишечного тракта.

Блок Erector Spinae Plane Block (ESPB) - впервые описанный недавно для лечения торакальной невропатической боли, представляет собой метод перипаравертебральной регионарной анестезии, который с тех пор считается эффективным методом предотвращения послеоперационной боли при различных операциях. Сообщается, что при ESPB местный анестетик вводится в межфасциальную плоскость между поперечным отростком позвонка и мышцами, выпрямляющими позвоночник, распространяясь на несколько паравертебральных пространств. Блок ESP был упомянут Американским обществом регионарной анестезии и медицины боли для лечения боли при переломах ребер и описан как блокада в параспинальной фасциальной плоскости, которая включает инъекцию местного анестетика глубоко в мышцу, выпрямляющую позвоночник, и поверхностно к кончикам грудной клетки. поперечные процессы. Место инъекции удалено от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга; следовательно, выполнение блока ESP имеет относительно мало противопоказаний. Блок ESP менее сложен в выполнении по сравнению с торакальной эпидуральной анестезией и торакальной паравертебральной блокадой. В отчетах о случаях сообщалось, что ESPB влияет как на вентральную, так и на спинную ветви и приводит к блокированию как висцеральной, так и соматической боли.

Блокада мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP) под ультразвуковым контролем, представляет собой метод регионарной анестезии, приводящий к обезболивающему эффекту при соматической и висцеральной боли за счет воздействия на вентральные и коммуникантные ветви, включающие симпатические нервные волокна, по мере того, как местный анестетик распространяется через паравертебральное пространство. Сообщалось, что при двустороннем выполнении она столь же эффективна, как и торакальная эпидуральная анальгезия.

В исследовании, посвященном оценке эффекта блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при лапароскопической холецистэктомии, они пришли к выводу, что двусторонняя ЭСПБ под ультразвуковым контролем приводит к эффективному обезболиванию и снижению потребности в анальгезии в первые 12 часов у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, у которых возникает как соматическая, так и висцеральная боль.

Цель работы: оценить эффективность блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем для лечения послеоперационной боли у пациентов, перенесших обширные абдоминальные операции под общей анестезией.

Гипотеза

• Нулевая гипотеза: исследователи предполагают, что блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем не оказывает послеоперационного обезболивающего эффекта у пациентов, перенесших обширные абдоминальные операции.
• Альтернативная гипотеза: исследователи предполагают, что блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем оказывает послеоперационный обезболивающий эффект у пациентов, перенесших обширные абдоминальные операции.

Цели исследования

Основная цель:

Сравнение потребления опиоидов у пациентов, получающих блокаду плоскости, выпрямляющей позвоночник, по сравнению с контрольной группой.

Второстепенная цель:

1. Оценить гемодинамику (артериальное давление, частоту сердечных сокращений) и частоту дыхания у больных, получавших блокаду плоскости, выпрямляющей позвоночник, в послеоперационном периоде через 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 часа.
2. Оценка числовой рейтинговой шкалы (ЧШР) у пациентов, получавших блокаду плоскости, выпрямляющей позвоночник, в покое и движении в послеоперационном периоде через 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 часа.

Вопрос исследования: Эффективно ли использование блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем для облегчения послеоперационной боли у пациентов, перенесших обширные абдоминальные операции? Пациенты и методы После получения одобрения Комитета по этике Института и письменного информированного согласия пациента с объяснением цели, методов, эффектов и осложнений. Исследование будет проводиться на пациентах, перенесших абдоминальные лапароскопические операции под общей анестезией. Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух равных групп.

Контрольная группа:

28 Пациенты будут получать послеоперационную анальгезию с помощью внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (IVPCA). Как только пациент почувствует боль или если NRS ≥ 4, пациент нажмет кнопку, и помпа IVPCA будет запрограммирована на введение болюсной дозы 1 мл с 15-минутным интервалом блокировки и запретом на фоновую инфузию. Каждый 1 мл раствора IVPCA будет содержать 10 мг меперидина.

Группа блоков плоскости Erector Spinae:

28 Пациентам будет выполнена двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем с использованием 20 мл 0,375% бупивакаина в каждой плоскости с краниально-каудальным доступом для контакта с костной тенью поперечного отростка кончиком глубоко в фасциальной плоскости мышца, выпрямляющая позвоночник. Правильное расположение кончика иглы подтверждается введением 0,5–1 мл 0,9% физиологического раствора и наблюдением за линейным распределением жидкости, поднимающим мышцу, выпрямляющую позвоночник, от кончика TP.

Тип исследования:

Проспективное, рандомизированное, сравнительное, двойное слепое клиническое исследование на основе намерения лечить.

Учебная обстановка:

Факультативные хирургические театры больницы Университета Суэцкого канала.

Население и выборка:

Пациенты, которые будут подвергаться абдоминальной хирургии в университетских больницах Суэцкого канала в факультативных хирургических театрах.

Методы

Демографические данные:

Будут зарегистрированы возраст, рост, вес пациента, статус ASA и продолжительность операции.

Система классификации физического состояния ASA представляет собой систему оценки состояния здоровья пациентов перед операцией. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло систему классификации физического состояния с пятью категориями; позже была добавлена ​​шестая категория. Это:

1. Здоровый человек.
2. Легкое системное заболевание.
3. Тяжелое системное заболевание.
4. Тяжелое системное заболевание, представляющее постоянную угрозу жизни.
5. Умирающий человек, который, как ожидается, не выживет без операции.
6. Человек с объявленной смертью мозга, чьи органы удаляются для донорских целей.

История болезни:

• Медицинские расстройства, такие как гипертония, диабет, болезни сердца, грудной клетки, печени или почек.
• Прошлая история операций, госпитализации или переливания крови
• Анестезия в анамнезе с влиянием на предыдущие проблемы с дыхательными путями во время предыдущих операций, гиперчувствительность к анестезирующим препаратам, любые предыдущие послеоперационные осложнения, которые можно было бы отнести к анестезии.
• Семейный анамнез по конкретным проблемам с анестезией, таким как злокачественная гипертермия.

Физикальное обследование:

• Общий осмотр и основные показатели жизнедеятельности (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания и температура).
• Исследования сердца, грудной клетки и брюшной полости.

Анестезиологическая оценка:

• Осмотр конечностей для прогнозирования трудной канюляции.
• Оценка дыхательных путей, включая:

А) Тироментальная дистанция.

Б) Оценка Маллампати:

Класс I: видны мягкое небо, язычок, зев, столбы. Класс II: мягкое небо, большая часть язычка, зев виден. Класс III: мягкое небо, видно основание язычка. Класс IV: видно только твердое небо.

в) Подвижность шеи и височно-нижнечелюстных суставов. D) Осмотр дыхательных путей нижней челюсти, языка, неба, зубов и шеи на наличие любых деформаций, которые могут помешать обеспечению проходимости дыхательных путей.

Лабораторные исследования:

• Полный анализ крови.
• Протромбиновое время и парциальное тканевое тромбопластиновое время.
• Пересмотр метастатического исследования.
• Электролиты и случайный сахар в крови.
• Функциональные пробы печени и почек.

Техника:

Устройства дыхательных путей и наркозный аппарат, вентилятор, расходомеры и оборудование будут проверены в кратчайшие сроки.

Пациенты будут контролироваться с помощью неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии и электрокардиограммы до индукции анестезии.

Введение канюли 20 G в верхнюю конечность. Прединдукционная частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД) и среднее артериальное давление (САД) будут записываться в качестве исходных значений.

Индукция анестезии для всех участвующих пациентов проводится 2 мкг/кг фентанила, 1,5-2 мг/кг пропофола. Эндотрахеальную интубацию облегчит введение цис-атракурия в дозе 0,15 мг/кг. Анестезия будет поддерживаться 1-1,5 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) изофлюрана в 50% кислородно-воздушной смеси и 0,03 мг/кг цис-атракурия каждые 40 минут.

Стандартный протокол периоперационной внутривенной анальгезии включал парацетамол 1 г, диклофенак натрия 75 мг. Анальгетики будут дополнены фентанилом 1 мкг/кг, если гемодинамика пациента (артериальное давление и частота сердечных сокращений) повысилась после исключения легкой анестезии.

Пациенты будут случайным образом разделены на 2 группы с помощью компьютерной программы рандомизации.

Все блокады выполнялись под седацией и анальгезией и до индукции общей анестезии. После рутинного наблюдения и премедикации пациенты будут переведены в сидячее положение. ЭСПБ выполняли под ультразвуковым контролем с использованием линейного ультразвукового датчика с частотой 6 мегагерц (МГц) (SonositeR, Inc. США). Линейный ультразвуковой датчик располагали в продольном парасагиттальном направлении на 3 см латеральнее остистого отростка Т8. Мышцы, выпрямляющие позвоночник, были идентифицированы поверхностно от кончика поперечного отростка Т8. Кожу пациента анестезируют 3 мл 2% лидокаина. Иглу 21 калибра длиной 10 см вводили с использованием плоскостного доступа сверху вниз. Кончик иглы помещали в фасциальную плоскость на глубокую (переднюю) сторону мышцы, выпрямляющей позвоночник. Расположение кончика иглы было подтверждено видимым распространением жидкости, поднимающим мышцу, выпрямляющую позвоночник, от костной тени поперечного отростка на ультразвуковом изображении. Всего было введено 20 мл 0,375% бупивакаина.

Следите за жизненно важными показателями (частота сердечных сокращений пациента, неинвазивное артериальное давление, насыщение кислородом) во время операции каждые 15 минут.

В конце операции проводят отмену миорелаксанта с помощью неостигмина (0,04 мг/кг) и атропина (0,01 мг/кг). После экстубации все пациенты будут переведены в посленаркозное отделение (PACU). Местная анестезия на раны не накладывалась и не применялась через небулайзер внутрибрюшинно.

Послеоперационная анальгезия будет проводиться с помощью внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (IVPCA). Для оценки послеоперационной боли использовали числовую рейтинговую шкалу (NRS).

Числовая шкала оценки:

NRS представляет собой сегментированную числовую версию визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в которой респондент выбирает целое число (0-10 целых чисел), которое лучше всего отражает интенсивность его/ее боли. Он считается одномерным показателем интенсивности боли у взрослых. 11-балльная числовая шкала находится в диапазоне от «0», обозначающего одну крайнюю степень боли («отсутствие боли»), до «10», представляющей другую крайнюю степень боли («боль настолько сильная, насколько участники могут себе представить» или «самая сильная боль, какую только можно себе представить»). Через определенные промежутки времени регистрировали изменения ЧСР в покое и при движении.

Как только пациент почувствует боль или если NRS ≥ 4, пациент нажмет кнопку, и помпа IVPCA будет запрограммирована на введение болюсной дозы 1 мл с 15-минутным интервалом блокировки и запретом на фоновую инфузию. Каждый 1 мл раствора IVPCA будет содержать 10 мг меперидина.

Все пациенты будут находиться под наблюдением и оцениваться на исходном уровне и во время операции по жизненно важным показателям (частота сердечных сокращений пациентов, неинвазивное артериальное давление, частота дыхания и насыщение кислородом). После операции их будут контролировать на предмет основных показателей жизнедеятельности и оценки NRS через 1 час, 2 часа, 4 часа, 6 часов, 8 часов, 12 часов и 24 часа. Кроме того, в течение 24 часов после операции будет контролироваться время до первого запроса на обезболивание и общее потребление меперидина.

Статистический анализ:

Статистический анализ будет выполняться с использованием пакета Statistical Package for the Social Sciences SPSS® версии 22 (SPSS Inc., Чикаго, США) для операционной системы Windows.

Описательные данные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных, медиана и межквартильный размах для порядковых переменных, а также количество и/или проценты (%) для дискретных переменных.

Т-критерий Стьюдента для независимых выборок будет использоваться для анализа непрерывных переменных между группами. Однофакторный дисперсионный анализ будет использоваться для анализа параметрических данных последующего наблюдения в той же группе. Дискретные (категориальные) переменные будут анализироваться с использованием хи-квадрата. Уровнем статистической значимости принято считать р<0,05.

Представление статистических результатов будет осуществляться в виде таблиц и графиков с использованием программы «Microsoft Office Excel® 2010».

Этическое соображение:

1. Процедуры исследования будут соответствовать руководящим принципам Хельсинкской декларации по экспериментам на людях.
2. Письменное согласие будет получено от всех пациентов после полного объяснения опасностей и преимуществ процедур управления, которые будут выполняться для каждого пациента, прежде чем они будут вовлечены в исследование.
3. Бупивакаин (препарат, использованный в исследовании) уже одобрен Управлением по лекарственным средствам Египта (EDA), продается и используется в клинической практике; они не имеют дополнительных вредных эффектов.
4. Пациенты имеют право отказаться от участия, что не влияет на предлагаемую им медицинскую помощь.
5. Пациенты имеют право выйти из исследования в любое время без объяснения причин, и это не повлияет на предлагаемую им медицинскую помощь.
6. Конфиденциальность всех данных и результатов анализов всей исследуемой популяции будет сохранена.
7. В случае неудачи блока будет готов альтернативный план и пациент будет исключен из исследования.