L'obiettivo di questo studio è valutare l'effetto del blocco del piano erettore spinale ecoguidato sul dolore postoperatorio dopo interventi chirurgici addominali maggiori

Introduzione: l'analgesia epidurale toracica è ancora considerata il gold standard per l'analgesia postoperatoria nella chirurgia addominale; tuttavia, le preoccupazioni relative agli effetti collaterali come l'ipotensione e il blocco motorio, nonché il rischio di complicanze maggiori come l'ematoma epidurale e l'ascesso, hanno portato alcuni a metterne in discussione il ruolo. Come alternative sono stati proposti blocchi della parete addominale come il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP); tuttavia hanno i loro limiti: la copertura dermatomerica è limitata, le tecniche con catetere sono complesse da eseguire data la vicinanza al campo chirurgico e una recente meta-analisi ha rilevato che il blocco TAP è marginalmente efficace in questo contesto. Il blocco del piano erettore spinale (ESP) è un nuovo blocco del piano paraspinale descritto per la prima volta per l'analgesia toracica quando eseguito a livello T5, ma più recentemente si è anche dimostrato efficace nel fornire un'estesa analgesia addominale somatica e viscerale quando eseguito a livello T7- 9 livello.

La somministrazione di morfina è la pietra angolare della terapia del dolore, ma la tolleranza acuta dopo l'esposizione agli oppioidi è stata descritta già nell'immediato periodo postoperatorio. È stato dimostrato che il miglioramento del recupero dopo l'intervento chirurgico, che comporta l'implementazione di percorsi di assistenza perioperatoria specifici per procedura multimodale basati sull'evidenza, migliorare l'esito postoperatorio e ridurre la durata della degenza ospedaliera. Uno degli elementi principali di un programma di successo per migliorare il recupero dopo l'intervento chirurgico è la fornitura di un'analgesia postoperatoria ottimale per facilitare la deambulazione e la terapia riabilitativa.

Una tecnica analgesica multimodale ideale dovrebbe includere tecniche analgesiche locali/regionali (ad es. blocchi neuroassiali [analgesia epidurale e paravertebrale], blocchi di campo [ad es. farmaci antinfiammatori non steroidei o un inibitore selettivo della cicloossigenasi-2 e anche coadiuvanti analgesici come desametasone a singola dose intraoperatoria.

L'origine del dolore da chirurgia addominale è multifattoriale, comprendente una componente parietale (o somatica) originata dall'incisione chirurgica e una componente viscerale originata dal peritoneo e dalla manipolazione delle strutture intra-addominali. L'innervazione somatica della parete addominale anteriore origina dai nervi spinali toracolombari (cioè, T6-L1). Un recente studio su cadaveri che ha valutato il decorso dei nervi della parete addominale anteriore ha rilevato che vi sono ampie ramificazioni e comunicazioni tra i nervi addominali. Le comunicazioni si verificano in diversi siti, tra cui il plesso intercostale, la comunicazione del grande ramo anterolaterale, il plesso del piano addominale trasverso che si trova tra l'obliquo interno e i muscoli addominali trasversi (nervi segmentali T9-L1 adiacenti all'arteria iliaca circonflessa profonda) e il plesso della guaina del retto che comprende tutti i nervi segmentali (cioè T9-L1) adiacenti all'arteria epigastrica inferiore profonda. Nella maggior parte dei casi, questi nervi perforano anche la superficie posteriore del muscolo retto dell'addome. I rami muscolare e cutaneo di questi nervi segmentari entrano nel muscolo e infine terminano nella pelle. La pelle sopra l'ombelico è fornita dai nervi cutanei derivati ​​da T6 a T9, l'area intorno all'ombelico è innervata da T10 e la pelle sotto l'ombelico è derivata da T11, T12 e L1.

È ormai evidente che il peritoneo è un organo metabolicamente attivo e risponde all'insulto chirurgico manifestando una risposta immunologica e infiammatoria locale e sistemica. Il peritoneo è costituito da "nocicettori silenziosi" che vengono attivati ​​dalla lesione chirurgica e dall'infiammazione intraperitoneale e contribuiscono al dolore viscerale . Le vie del dolore neuro-immuno-umorale coinvolte nella chirurgia addominale includono nervi somatici e autonomi come le fibre afferenti del nervo vago addominale. È stato dimostrato che l'attivazione parasimpatica influenza l'esito perioperatorio, poiché il tono vagale ridotto aumenta l'infiammazione e aumenta la disfunzione gastrointestinale.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) - descritto per la prima volta di recente per il trattamento del dolore neuropatico toracico, è una tecnica di anestesia regionale peri-paravertebrale che da allora è stata segnalata come tecnica efficace per la prevenzione del dolore postoperatorio in vari interventi chirurgici. Nell'ESPB, è riportato che l'anestetico locale viene somministrato nel piano interfasciale tra il processo trasverso della vertebra e i muscoli erettori della colonna vertebrale, diffondendosi a più spazi paravertebrali. Il blocco ESP è stato menzionato dalla società americana per l'anestesia regionale e la medicina del dolore per la gestione del dolore delle fratture costali e lo ha descritto come un blocco del piano fasciale paraspinale che comporta l'iniezione di anestetico locale in profondità nel muscolo erettore della colonna vertebrale e superficiale fino alla punta del torace processi trasversali. Il sito di iniezione è distante dalla pleura, dai principali vasi sanguigni e dal midollo spinale; quindi, eseguire il blocco ESP ha relativamente poche controindicazioni. Il blocco ESP è meno difficile da eseguire rispetto all'anestesia epidurale toracica e al blocco paravertebrale toracico. Casi clinici hanno riportato che l'ESB colpisce sia il ramo ventrale che quello dorsale e porta al blocco del dolore sia viscerale che somatico.

Il blocco dell'erettore spinale guidato da ultrasuoni (ESP) è una tecnica di anestesia regionale che porta ad un effetto analgesico sul dolore somatico e viscerale colpendo i rami ventrali e i rami comunicanti che includono le fibre nervose simpatiche, poiché l'anestetico locale si diffonde attraverso lo spazio paravertebrale. Quando eseguito bilateralmente è stato segnalato per essere efficace quanto l'analgesia epidurale toracica.

In uno studio che ha valutato l'effetto del blocco del piano dell'erettore spinale ecoguidato per l'analgesia postoperatoria nella colecistectomia laparoscopica, hanno concluso che l'ESBB bilaterale ecoguidato porta a un'analgesia efficace e a una diminuzione del fabbisogno di analgesia nelle prime 12 ore nei pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica, in cui si verifica dolore sia somatico che viscerale.

Scopo del lavoro: valutare l'efficacia del blocco del piano erettore spinale ecoguidato per la gestione del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore in anestesia generale.

Ipotesi

• Ipotesi nulla: i ricercatori suppongono che il blocco del piano dell'erettore spinale ecoguidato non abbia alcun effetto analgesico post-operatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore.
• Ipotesi alternativa: i ricercatori suppongono che il blocco del piano dell'erettore spinale guidato da ultrasuoni abbia un effetto analgesico post-operatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore.

Obiettivi dello studio

Obiettivo primario:

Confronto del consumo di oppioidi nei pazienti che ricevono il blocco del piano dell'erettore spinale rispetto al gruppo di controllo.

Obiettivo secondario:

1. Valutare l'emodinamica (pressione sanguigna, frequenza cardiaca) e la frequenza respiratoria nei pazienti sottoposti a blocco del piano erettore spinale durante il periodo postoperatorio a 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 ore.
2. Valutazione della scala di valutazione numerica (NRS) in pazienti sottoposti a blocco del piano erettore spinale durante il riposo e il movimento durante il periodo postoperatorio a 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 ore.

Domanda di studio: l'uso del blocco aereo dell'erettore spinale guidato da ultrasuoni è efficace nell'alleviare il dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore? Pazienti e metodi Dopo aver ottenuto l'approvazione da parte del Comitato Etico dell'Istituto, e consenso informato scritto del paziente con una spiegazione riguardante lo scopo, i metodi, gli effetti e le complicanze. Lo studio verrà eseguito su pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica addominale in anestesia generale. I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi uguali.

Gruppo di controllo:

28 I pazienti riceveranno analgesia postoperatoria mediante analgesia controllata dal paziente per via endovenosa (IVPCA). Una volta che il dolore viene espresso dal paziente o se l'NRS è ≥ 4, il paziente preme un pulsante e la pompa IVPCA viene programmata per erogare una dose in bolo di 1 ml con un intervallo di blocco di 15 minuti e nessuna infusione di fondo consentita. Ogni ml di soluzione IVPCA conterrà 10 mg di meperidina.

Erector Spinae gruppo blocco piano:

28 I pazienti verranno sottoposti a blocco bilaterale del piano dell'erettore spinale ecoguidato con 20 mL di bupivacaina allo 0,375% ciascuno utilizzando un approccio nel piano, da craniale a caudale per contattare l'ombra ossea del processo trasverso con la punta in profondità rispetto al piano fasciale del muscolo erettore della colonna vertebrale. La posizione corretta della punta dell'ago viene confermata iniettando 0,5-1 cc di soluzione fisiologica allo 0,9% e osservando la diffusione lineare del fluido sollevando il muscolo erettore spinale dalla punta del TP.

Tipo di studio:

Studio clinico prospettico, randomizzato, comparativo, in doppio cieco su base intent-to-treat.

Ambiente di studio:

Sale chirurgiche elettive dell'ospedale dell'Università del Canale di Suez.

Popolazione e campione:

Pazienti che saranno sottoposti a chirurgia addominale negli ospedali universitari del Canale di Suez nelle sale chirurgiche elettive.

Metodi

Dati demografici:

Verranno registrati l'età, l'altezza, il peso, lo stato ASA e la durata dell'intervento chirurgico del paziente.

Il sistema di classificazione dello stato fisico ASA è un sistema per valutare l'idoneità dei pazienti prima dell'intervento chirurgico. L'American Society of Anesthesiologists (ASA) ha adottato il sistema di classificazione dello stato fisico a cinque categorie; una sesta categoria è stata successivamente aggiunta. Questi sono:

1. Persona sana.
2. Malattia sistemica lieve.
3. Grave malattia sistemica.
4. Grave malattia sistemica che rappresenta una minaccia costante per la vita.
5. Una persona moribonda che non dovrebbe sopravvivere senza l'operazione.
6. Una persona dichiarata cerebralmente morta i cui organi vengono prelevati a scopo di donazione.

Storia medica:

• Disturbi medici come ipertensione, diabete, malattie cardiache, toraciche, epatiche o renali.
• Storia passata di operazioni, ricovero o trasfusione di sangue
• Storia anestetica passata con impatto su precedenti problemi alle vie aeree durante precedenti interventi chirurgici, ipersensibilità ai farmaci anestetici, eventuali precedenti complicanze postoperatorie che potrebbero essere attribuite all'anestesia.
• Anamnesi familiare per specifici problemi di anestesia come l'ipertermia maligna.

Esame fisico:

• Esame generale e segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e temperatura).
• Esami cardiaci, toracici e addominali.

Valutazione anestetica:

• Esame degli arti per previsione di incannulamento difficile.
• Valutazione delle vie aeree comprendente:

A) Distanza tireomentale.

B) Punteggio Mallampati:

Classe I: Palato molle, ugola, fauci, pilastri visibili. Classe II: palato molle, parte principale dell'ugola, fauci visibili. Classe III: palato molle, base dell'ugola visibile. Classe IV: visibile solo il palato duro.

C) Mobilità del collo e dell'articolazione temporo-mandibolare. D) Esame della mandibola, della lingua, del palato, dei denti e del collo delle vie aeree per qualsiasi deformità che possa interferire con la gestione delle vie aeree.

Indagini di laboratorio:

• Emocromo completo.
• Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina tissutale parziale.
• Revisione del workup metastatico.
• Elettroliti e glicemia casuale.
• Test di funzionalità epatica e renale.

Tecnica:

I dispositivi delle vie aeree e la macchina per anestesia, il ventilatore, i flussometri e le apparecchiature saranno controllati tempestivamente.

I pazienti saranno monitorati mediante pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria ed elettrocardiogramma prima dell'induzione dell'anestesia.

Inserimento di cannula da 20 G nell'arto superiore. La frequenza cardiaca pre-induzione (HR), la pressione arteriosa sistolica (SBP), la pressione arteriosa diastolica (DBP) e la pressione arteriosa media (MAP) saranno registrate come valori basali.

L'induzione dell'anestesia per tutti i pazienti partecipanti viene effettuata con 2 μg/kg di fentanil, 1,5 - 2 mg/kg di propofol. L'intubazione endotracheale sarà facilitata da 0,15 mg/kg di cis-atracurio. L'anestesia sarà mantenuta da 1 - 1,5 concentrazione minima alveolare (MAC) di isoflurano in una miscela di ossigeno/aria al 50% e 0,03 mg/kg di cis-atracurio ogni 40 minuti.

Il protocollo standard di analgesia endovenosa perioperatoria includeva paracetamolo 1 g, diclofenac sodico 75 mg. Gli analgesici saranno integrati da fentanyl 1μg/kg se l'emodinamica del paziente (pressione sanguigna e frequenza cardiaca) è aumentata dopo aver escluso l'anestesia leggera.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in 2 gruppi utilizzando un programma per computer di randomizzazione.

Tutti i blocchi sono stati eseguiti sotto sedazione e analgesia e prima dell'induzione dell'anestesia generale. Dopo il monitoraggio di routine e la premedicazione, i pazienti verranno posti in posizione seduta. ESPB è stato eseguito sotto guida ecografica utilizzando una sonda ecografica lineare da 6 mega hertz (MHz) (SonositeR, Inc. STATI UNITI D'AMERICA). Il trasduttore ecografico lineare è stato posizionato in un orientamento parasagittale longitudinale 3 cm lateralmente al processo spinoso T8. I muscoli erettori spinali sono stati identificati superficialmente alla punta del processo trasverso T8. La pelle del paziente verrà anestetizzata con 3 ml di lidocaina al 2%. È stato inserito un ago da 10 cm calibro 21 utilizzando un approccio superiore-inferiore nel piano. La punta dell'ago è stata posizionata nel piano fasciale sull'aspetto profondo (anteriore) del muscolo erettore della colonna vertebrale. La posizione della punta dell'ago è stata confermata dalla visibile diffusione del fluido che solleva il muscolo erettore della spina dorsale dall'ombra ossea del processo trasverso all'imaging ecografico. È stato iniettato un totale di 20 ml di bupivacaina allo 0,375%.

Follow-up dei segni vitali (frequenza cardiaca del paziente, pressione sanguigna non invasiva, saturazione di ossigeno) durante l'intervento chirurgico ogni 15 minuti.

Al termine dell'intervento chirurgico, viene eseguita un'inversione del miorilassante utilizzando neostigmina (0,04 mg/kg) e atropina (0,01 mg/kg). Dopo l'estubazione, tutti i pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post anestesia (PACU). L'anestesia locale non è stata applicata alle ferite o nebulizzata per via intraperitoneale.

L'analgesia postoperatoria sarà somministrata mediante analgesia controllata dal paziente per via endovenosa (IVPCA). La Numeric Rating Scale (NRS) è stata utilizzata per valutare il dolore postoperatorio.

Scala di valutazione numerica:

La NRS è una versione numerica segmentata della scala analogica visiva (VAS) in cui un rispondente seleziona un numero intero (0-10 interi) che meglio riflette l'intensità del suo dolore. È considerata una misura unidimensionale dell'intensità del dolore negli adulti. La scala numerica a 11 punti va da "0" che rappresenta un estremo del dolore ("nessun dolore") a "10" che rappresenta l'altro estremo del dolore ("dolore così grave come i partecipanti possono immaginare" o "peggior dolore immaginabile"). I cambiamenti nella NRS a riposo e in movimento sono stati registrati a intervalli.

Una volta che il dolore viene espresso dal paziente o se l'NRS è ≥ 4, il paziente preme un pulsante e la pompa IVPCA viene programmata per erogare una dose in bolo di 1 ml con un intervallo di blocco di 15 minuti e nessuna infusione di fondo consentita. Ogni 1 ml di soluzione IVPCA conterrà 10 mg di meperidina.

Tutti i pazienti saranno seguiti e valutati al basale e durante l'intervento chirurgico per i segni vitali (frequenza cardiaca dei pazienti, pressione arteriosa non invasiva, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno). Dopo l'intervento saranno monitorati per i segni vitali e il punteggio NRS a 1 ora, 2 ore, 4 ore, 6 ore, 8 ore, 12 ore e 24 ore. Inoltre, il tempo alla prima richiesta di analgesia e il consumo totale di meperidina saranno monitorati nelle 24 ore postoperatorie.

Analisi statistica:

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando un pacchetto statistico per le scienze sociali SPSS® versione 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) per il sistema operativo Windows.

I dati descrittivi saranno espressi come media e deviazione standard (SD) per le variabili continue, mediana e range interquartile per le variabili ordinali e conteggio e/o percentuale (%) per le variabili discrete.

Il test T di Student a campioni indipendenti verrà utilizzato per analizzare le variabili continue tra i gruppi. L'ANOVA unidirezionale verrà utilizzata per analizzare i dati parametrici di follow-up all'interno dello stesso gruppo. Le variabili discrete (categoriche) saranno analizzate utilizzando il Chi-quadrato. Il livello di significatività statistica è considerato p<0,05.

La presentazione dei risultati statistici sarà effettuata sotto forma di tabelle e grafici utilizzando il programma "Microsoft Office Excel® 2010".

Considerazione etica:

1. Le procedure di studio saranno conformi alle linee guida della Dichiarazione di Helsinki sulla sperimentazione umana.
2. Il consenso scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti dopo una completa spiegazione dei rischi e dei benefici delle procedure di gestione che verranno eseguite per ciascun paziente prima di coinvolgerli nello studio.
3. La bupivacaina (farmaco utilizzato nello studio) è già approvata dall'Egyptian Drug Authority (EDA), commercializzata e utilizzata nella pratica clinica quindi; non hanno ulteriori effetti dannosi.
4. I pazienti hanno il diritto di rifiutare la partecipazione senza pregiudicare l'assistenza medica loro offerta.
5. I pazienti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza indicarne i motivi e ciò non pregiudicherà l'assistenza medica loro offerta.
6. Sarà preservata la riservatezza di tutti i dati e dei risultati dei test di tutta la popolazione dello studio.
7. In caso di fallimento del blocco, sarà pronto un piano alternativo e il paziente sarà escluso dallo studio.