O objetivo deste estudo é avaliar o efeito do bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom na dor pós-operatória após grandes cirurgias abdominais

Introdução: A analgesia peridural torácica ainda é considerada o padrão ouro para analgesia pós-operatória em cirurgia abdominal; no entanto, as preocupações com os efeitos colaterais, como hipotensão e bloqueio motor, bem como o risco de complicações maiores, como hematoma epidural e abscesso, levaram alguns a questionar seu papel. Os bloqueios da parede abdominal, como o bloqueio do plano transverso do abdome (TAP), foram propostos como alternativas; no entanto, eles têm suas próprias limitações: a cobertura do dermátomo é limitada, as técnicas de cateter são complicadas de executar devido à proximidade do campo cirúrgico e uma meta-análise recente descobriu que o bloqueio TAP é marginalmente eficaz nesse contexto. O bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) é um novo bloqueio do plano paraespinal descrito pela primeira vez para analgesia torácica quando realizado no nível T5, mas mais recentemente também demonstrou ser eficaz em fornecer analgesia abdominal visceral e somática extensa quando realizado no nível T7- 9 nível.

A administração de morfina é a pedra angular da terapia da dor, mas a tolerância aguda após a exposição a opioides foi descrita logo no período pós-operatório imediato. A recuperação aprimorada após a cirurgia, que envolve a implementação de procedimentos multimodais baseados em evidências - vias de cuidados perioperatórios específicos, demonstrou melhorar o resultado pós-operatório e reduzir o tempo de internação. Um dos principais elementos de um programa bem-sucedido para melhorar a recuperação após a cirurgia é o fornecimento de analgesia pós-operatória ideal para facilitar a deambulação e a terapia de reabilitação.

Uma técnica analgésica multimodal ideal incluiria técnicas analgésicas locais/regionais (ou seja, bloqueios neuraxiais [analgesia epidural e paravertebral], bloqueios de campo [por exemplo, bloqueios do plano transverso do abdome e bloqueio da bainha do reto] e infiltração do local cirúrgico) combinados com acetaminofeno e um fármaco antiinflamatório não esteróide ou um inibidor seletivo da ciclooxigenase-2 e também adjuvantes analgésicos, como dexametasona em dose intraoperatória única.

A origem da dor da cirurgia abdominal é multifatorial, incluindo um componente parietal (ou somático) originário da incisão cirúrgica e um componente visceral originário do peritônio e da manipulação das estruturas intra-abdominais. A inervação somática da parede abdominal anterior surge dos nervos espinhais toracolombares (isto é, T6-L1). em vários locais, incluindo o plexo intercostal, a comunicação anterolateral de grandes ramos, o plexo do plano transverso do abdome que fica entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome (nervos segmentares T9-L1 adjacentes à artéria ilíaca circunflexa profunda) e o plexo da bainha do reto que compreende todos os nervos segmentares (isto é, T9-L1) adjacentes à artéria epigástrica inferior profunda. Na maioria dos casos, esses nervos também perfuram a superfície posterior do músculo reto abdominal. Os ramos musculares e cutâneos desses nervos segmentares entram no músculo e finalmente terminam na pele. A pele acima do umbigo é suprida pelos nervos cutâneos derivados de T6 a T9, a área ao redor do umbigo é inervada por T10 e a pele abaixo do umbigo é derivada de T11, T12 e L1.

Agora é evidente que o peritônio é um órgão metabolicamente ativo e responde ao insulto cirúrgico manifestando uma resposta imunológica e inflamatória local e sistêmica. O peritônio consiste em "nociceptores silenciosos" que são ativados por lesão cirúrgica e inflamação intraperitoneal e contribuem para a dor visceral . As vias neuro-imuno-humorais da dor envolvidas na cirurgia abdominal incluem nervos somáticos e autonômicos, como as fibras aferentes do nervo vago abdominal. Foi demonstrado que a ativação parassimpática influencia o resultado perioperatório, pois a redução do tônus ​​vagal aumenta a inflamação e aumenta a disfunção gastrointestinal.

O Bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESPB) - descrito pela primeira vez recentemente para o tratamento da dor neuropática torácica, é uma técnica de anestesia regional periparavertebral que desde então tem sido relatada como uma técnica eficaz para a prevenção da dor pós-operatória em várias cirurgias. Na ESPB, é relatado que o anestésico local é administrado no plano interfascial entre o processo transverso da vértebra e os músculos eretores da espinha, espalhando-se para múltiplos espaços paravertebrais. O bloqueio ESP foi mencionado pela sociedade americana para anestesia regional e analgésico para tratamento da dor de fraturas de costela e o descreveu como um bloqueio do plano fascial paraespinhal que envolve a injeção de anestésico local profundamente no músculo eretor da espinha e superficial às pontas do tórax processos transversais. O local da injeção é distante da pleura, dos principais vasos sanguíneos e da medula espinhal; portanto, realizar o bloqueio ESP tem relativamente poucas contra-indicações. O bloqueio ESP é menos difícil de realizar em relação à anestesia peridural torácica e ao bloqueio paravertebral torácico. Relatos de casos relataram que o ESPB afeta os ramos ventral e dorsal e leva ao bloqueio da dor visceral e somática.

O bloqueio do eretor da espinha (ESP) guiado por ultrassom é uma técnica de anestesia regional que produz efeito analgésico na dor somática e visceral, afetando os ramos ventrais e comunicantes que incluem fibras nervosas simpáticas, à medida que o anestésico local se espalha pelo espaço paravertebral. Quando realizada bilateralmente, tem sido relatada como tão eficaz quanto a analgesia peridural torácica.

Em um estudo avaliando o efeito do bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia pós-operatória em colecistectomia laparoscópica, eles concluíram que o ESPB bilateral guiado por ultrassom leva a uma analgesia eficaz e a uma diminuição na necessidade de analgesia nas primeiras 12 horas em pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica, na qual ocorre dor somática e visceral.

Objetivo do trabalho: Avaliar a eficácia do bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom no tratamento da dor pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte sob anestesia geral.

Hipótese

• Hipótese nula: Os investigadores supõem que o bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom não tem efeito analgésico pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.
• Hipótese alternativa: Os investigadores supõem que o bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom tem efeito analgésico pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.

Objetivos do estudo

Objetivo primário:

Comparação do consumo de opioides em pacientes recebendo bloqueio do plano eretor da espinha em relação ao grupo controle.

Objetivo Secundário:

1. Avaliar a hemodinâmica (pressão arterial, frequência cardíaca) e frequência respiratória em pacientes recebendo bloqueio do plano eretor da espinha durante o período pós-operatório em 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 horas.
2. Avaliação da escala de classificação numérica (NRS) em pacientes recebendo bloqueio do plano eretor da espinha durante o repouso e movimento durante o período pós-operatório em 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 horas.

Pergunta do estudo: O bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom é eficaz no alívio da dor pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte? Pacientes e métodos Após obter a aprovação do Comitê de Ética do Instituto e consentimento informado por escrito do paciente com uma explicação sobre o objetivo, métodos, efeitos e complicações. O estudo será realizado em pacientes submetidos a cirurgias abdominais laparoscópicas sob anestesia geral. Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos iguais.

Grupo de controle:

28 Os pacientes receberão analgesia pós-operatória por meio de analgesia intravenosa controlada pelo paciente (IVPCA). Assim que a dor for expressa pelo paciente ou se o NRS for ≥ 4, o paciente pressionará um botão e a bomba IVPCA será programada para fornecer uma dose em bolus de 1 ml com intervalo de bloqueio de 15 minutos e nenhuma infusão de fundo permitida. Cada 1ml de solução de IVPCA conterá 10 mg de meperidina.

Grupo de blocos do plano eretor da espinha:

28 Os pacientes terão bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom com 20 mL de bupivacaína a 0,375% cada, usando uma abordagem no plano, cranial-caudal para entrar em contato com a sombra óssea do processo transverso com a ponta profundamente ao plano fascial do músculo eretor da espinha. A localização correta da ponta da agulha é confirmada pela injeção de 0,5-1 cc de solução salina normal a 0,9% e pela observação da distribuição linear do fluido levantando o músculo eretor da espinha da ponta do TP.

Tipo de estudo:

Ensaio clínico prospectivo, randomizado, comparativo, duplo-cego com base na intenção de tratar.

Ambiente de estudo:

Centros cirúrgicos eletivos do hospital Suez Canal University.

População e amostra:

Pacientes que serão submetidos a cirurgia abdominal nos hospitais universitários do Canal de Suez nas salas cirúrgicas eletivas.

Métodos

Dados demográficos:

A idade, altura, peso, estado ASA e duração da cirurgia do paciente serão registrados.

O sistema de classificação do estado físico ASA é um sistema para avaliar a condição física dos pacientes antes da cirurgia. A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) adotou o sistema de classificação do estado físico de cinco categorias; uma sexta categoria foi adicionada posteriormente. Estes são:

1. Pessoa saudável.
2. Doença sistêmica leve.
3. Doença sistêmica grave.
4. Doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida.
5. Uma pessoa moribunda que não se espera que sobreviva sem a operação.
6. Uma pessoa com morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação.

Histórico médico:

• Distúrbios médicos como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais.
• História passada de operações, hospitalização ou transfusão de sangue
• História anestésica anterior com impacto em problemas anteriores das vias aéreas durante cirurgias anteriores, hipersensibilidade a medicamentos anestésicos, quaisquer complicações pós-operatórias anteriores que possam ser atribuídas à anestesia.
• Histórico familiar de problemas anestésicos específicos, como hipertermia maligna.

Exame físico:

• Exame geral e sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura).
• Exames cardíacos, torácicos e abdominais.

Avaliação anestésica:

• Exame dos membros para previsão de canulação difícil.
• Avaliação das vias aéreas incluindo:

A) Distância tireomentoniana.

B) Pontuação de Mallampati:

Classe I: Palato mole, úvula, fauces, pilares visíveis. Classe II: Palato mole, maior parte da úvula, fauces visíveis. Classe III: Palato mole, base da úvula visível. Classe IV: Somente palato duro visível.

C) Mobilidade do pescoço e da articulação temporo-mandibular. D) Exame das vias aéreas mandíbula, língua, palato, dentes e pescoço para quaisquer deformidades que possam interferir no manejo das vias aéreas.

Investigações laboratoriais:

• Hemograma completo.
• Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina tecidual parcial.
• Revisão da investigação metastática.
• Eletrólitos e açúcar no sangue aleatório.
• Provas de função hepática e renal.

Técnica:

Dispositivos de via aérea e máquina de anestesia, ventilador, medidores de fluxo e equipamentos serão verificados prontamente.

Os pacientes serão monitorados por pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e eletrocardiograma antes da indução da anestesia.

Inserção de cânula 20 G em membro superior. Frequência cardíaca (FC) pré-indução, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) serão registradas como valores basais.

A indução da anestesia para todos os pacientes participantes é feita com 2 μg/kg de fentanil, 1,5 - 2 mg/kg de propofol. A intubação endotraqueal será facilitada por 0,15 mg/kg de cis-atracúrio. A anestesia será mantida por 1 - 1,5 concentração alveolar mínima (CAM) de isoflurano em mistura de oxigênio/ar a 50% e 0,03 mg/kg de cis-atracúrio a cada 40 minutos.

O protocolo padrão de analgesia intravenosa perioperatória incluiu paracetamol 1 g, diclofenaco sódico 75 mg. Os analgésicos serão suplementados por fentanil 1μg/kg se a hemodinâmica do paciente (pressão arterial e frequência cardíaca) aumentar após a exclusão da anestesia leve.

Os pacientes serão divididos aleatoriamente em 2 grupos usando um programa de computador de randomização.

Todos os bloqueios foram realizados sob sedação e analgesia e antes da indução da anestesia geral. Após monitoramento de rotina e pré-medicação, os pacientes serão colocados na posição sentada. O ESPB foi realizado sob orientação ultrassonográfica usando uma sonda de ultrassom linear de 6 mega hertz (MHz) (SonositeR, Inc. EUA). O transdutor de ultrassom linear foi colocado em uma orientação parassagital longitudinal 3 cm lateral ao processo espinhoso de T8. Os músculos eretores da espinha foram identificados superficialmente à ponta do processo transverso de T8. A pele do paciente será anestesiada com 3 ml de lidocaína a 2%. Uma agulha de 10 cm de calibre 21 foi inserida usando uma abordagem no plano superior para inferior. A ponta da agulha foi colocada no plano fascial no aspecto profundo (anterior) do músculo eretor da espinha. A localização da ponta da agulha foi confirmada pelo líquido visível espalhado levantando o músculo eretor da espinha da sombra óssea do processo transverso na imagem ultrassonográfica. Um total de 20 mL de bupivacaína a 0,375% foi injetado.

Acompanhe os sinais vitais (frequência cardíaca do paciente, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigênio) durante a cirurgia a cada 15 minutos.

Ao final da cirurgia, é feita a reversão do relaxante muscular com neostigmina (0,04 mg/kg) e atropina (0,01 mg/kg). Após a extubação, todos os pacientes serão encaminhados para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A anestesia local não foi aplicada às feridas ou nebulizada por via intraperitoneal.

A analgesia pós-operatória será administrada por analgesia intravenosa controlada pelo paciente (IVPCA). A Escala de Avaliação Numérica (NRS) foi usada para avaliar a dor pós-operatória.

Escala de classificação numérica:

A NRS é uma versão numérica segmentada da escala visual analógica (VAS) na qual o entrevistado seleciona um número inteiro (0-10 inteiros) que melhor reflete a intensidade de sua dor. É considerada uma medida unidimensional da intensidade da dor em adultos. A escala numérica de 11 pontos varia de '0' representando um extremo de dor ("sem dor") a '10' representando o outro extremo de dor ("a pior dor que os participantes podem imaginar" ou "pior dor imaginável"). Alterações no NRS em repouso e em movimento foram registradas em intervalos.

Assim que a dor for expressa pelo paciente ou se o NRS for ≥ 4, o paciente pressionará um botão e a bomba IVPCA será programada para fornecer uma dose em bolus de 1 ml com intervalo de bloqueio de 15 minutos e nenhuma infusão de fundo permitida. Cada 1 ml de solução de IVPCA conterá 10 mg de meperidina.

Todos os pacientes serão acompanhados e avaliados no início e durante a cirurgia quanto aos sinais vitais (frequência cardíaca dos pacientes, pressão arterial não invasiva, frequência respiratória e saturação de oxigênio). No pós-operatório, eles serão monitorados quanto aos sinais vitais e ao escore NRS em 1 hora, 2 horas, 4 horas, 6 horas, 8 horas, 12 horas e 24 horas. Além disso, o tempo até a primeira solicitação de analgesia e o consumo total de meperidina serão monitorados nas 24 horas de pós-operatório.

Análise estatística:

A análise estatística será realizada por meio do Statistical Package for the Social Sciences SPSS® versão 22 (SPSS Inc., Chicago, EUA) para sistema operacional Windows.

Os dados descritivos serão expressos como média e desvio padrão (DP) para variáveis ​​contínuas, mediana e intervalo interquartílico para variáveis ​​ordinais e contagem e/ou percentuais (%) para variáveis ​​discretas.

O teste T de Student para amostras independentes será utilizado para analisar variáveis ​​contínuas entre os grupos. ANOVA de uma via será usada para analisar os dados de acompanhamento paramétrico dentro do mesmo grupo. As variáveis ​​discretas (categóricas) serão analisadas por meio do Qui-quadrado. O nível de significância estatística é considerado p<0,05.

A apresentação dos resultados estatísticos será realizada na forma de tabelas e gráficos utilizando o programa "Microsoft Office Excel® 2010".

Consideração ética:

1. Os procedimentos do estudo estarão de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki sobre experimentação humana.
2. O consentimento por escrito será obtido de todos os pacientes após explicação completa dos riscos e benefícios dos procedimentos de gerenciamento que serão realizados para cada paciente antes de envolvê-los no estudo.
3. A bupivacaína (medicamento utilizado no estudo) já é aprovada pela Autoridade Egípcia de Medicamentos (EDA), comercializada e utilizada na prática clínica; eles não têm efeitos nocivos adicionais.
4. Os pacientes têm o direito de recusar a participação sem afetar os cuidados médicos oferecidos a eles.
5. Os pacientes têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem justificativa, e isso não afetará o atendimento médico a eles oferecido.
6. A confidencialidade de todos os dados e resultados de testes de toda a população do estudo será preservada.
7. Em caso de falha do bloqueio, um plano alternativo estará pronto e o paciente será excluído do estudo.