Målet med denne studien er å evaluere effekten av ultralydveiledet Erector Spinae Plane Block på postoperativ smerte etter store abdominale operasjoner

Introduksjon:Thorax epidural analgesi regnes fortsatt som gullstandarden for postoperativ analgesi ved abdominal kirurgi; Imidlertid har bekymringer angående bivirkninger som hypotensjon og motorisk blokade, samt risikoen for store komplikasjoner som epiduralt hematom og abscess, fått noen til å stille spørsmål ved rollen. Abdominale veggblokker som transversus abdominis plane (TAP) blokker har blitt foreslått som alternativer; likevel har de sine egne begrensninger: dermatomal dekning er begrenset, kateterteknikker er tungvinte å utføre gitt nærhet til det kirurgiske feltet, og en fersk metaanalyse fant at TAP-blokken var marginalt effektiv i denne sammenhengen. Erector spinae plane (ESP)-blokken er en ny paraspinalplanblokk som først ble beskrevet for thoraxanalgesi når den utføres på T5-nivå, men har i senere tid også vist seg å være effektiv til å gi omfattende somatisk og visceral abdominal analgesi når den utføres på T7- 9 nivå.

Morfinadministrasjon er hjørnesteinen i smertebehandling, men akutt toleranse etter opioideksponering har blitt beskrevet så tidlig som i den umiddelbare postoperative perioden. Forbedret restitusjon etter kirurgi, som innebærer implementering av evidensbaserte multimodale prosedyrespesifikke perioperative behandlingsveier, har vist seg å forbedre postoperativt resultat og redusere lengden på sykehusopphold. Et av hovedelementene i et vellykket program for økt restitusjon etter operasjonen er å gi optimal postoperativ analgesi for å lette ambulasjon og rehabiliteringsterapi.

En ideell multimodal smertestillende teknikk vil inkludere lokale/regionale smertestillende teknikker (dvs. nevraksiale blokkeringer [epidural og paravertebral analgesi], feltblokker [f.eks. transversus abdominis planblokker og rektusskjedeblokk], og infiltrasjon på operasjonsstedet) kombinert med paracetamol og enten aparatinofen ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter eller en selektiv cyklooksygenase-2-hemmer og også smertestillende hjelpemidler som intraoperativ enkeltdose deksametason.

Opprinnelsen til smerte fra abdominal kirurgi er multifaktoriell, inkludert en parietal (eller somatisk) komponent som stammer fra det kirurgiske snittet og en visceral komponent som stammer fra peritoneum og manipulering av de intraabdominale strukturene. Den somatiske innerveringen av den fremre bukveggen oppstår fra thoracolumbar spinalnerver (dvs. T6-L1). En nylig kadaverisk studie som vurderte forløpet til fremre bukveggnerver fant at det er omfattende forgrening og kommunikasjon mellom abdominalnervene. Kommunikasjonen skjer. på flere steder, inkludert intercostal plexus, anterolateral storgrenkommunikasjon, transversus abdominis plane plexus som ligger mellom den interne skrå- og transversus abdominis-musklene (T9-L1 segmentale nerver ved siden av den dype circumflex iliaca arterie), og rectus sheath plexus som omfatter alle segmentale nerver (dvs. T9-L1) ved siden av den dype nedre epigastriske arterien. I de fleste tilfeller gjennomborer disse nervene også den bakre overflaten av rectus abdominis-muskelen. De muskulære og kutane grenene til disse segmentalnervene kommer inn i muskelen og ender til slutt i huden. Huden over navlen forsynes av de kutane nervene avledet fra T6 til T9, området rundt navlen er innervert av T10, og huden under navlen er avledet fra T11, T12 og L1.

Det er nå tydelig at bukhinnen er et metabolsk aktivt organ og reagerer på kirurgisk fornærmelse ved å manifestere en lokal og systemisk immunologisk og inflammatorisk respons. Bukhinnen består av "stille nociceptorer" som aktiveres av kirurgisk skade og intraperitoneal betennelse og bidrar til visceral smerte. . De nevro-immuno-humorale smerteveiene involvert i abdominal kirurgi inkluderer somatiske og autonome nerver som de afferente fibrene i den abdominale vagusnerven. Parasympatisk aktivering har vist seg å påvirke perioperativt utfall, ettersom redusert vagal tonus forsterker betennelse og øker gastrointestinal dysfunksjon.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) – først nylig beskrevet for behandling av thorax nevropatisk smerte, er en peri-paravertebral regional anestesiteknikk som siden har blitt rapportert som en effektiv teknikk for forebygging av postoperative smerter ved ulike operasjoner. I ESPB rapporteres lokalbedøvelse å bli administrert i det interfasciale planet mellom den tverrgående prosessen av vertebraen og erector spinae-musklene, og sprer seg til flere paravertebrale områder. ESP-blokken ble nevnt av det amerikanske foreningen for regional anestesi og smertemedisin for smertebehandling av ribbeinsbrudd og beskrev den som en paraspinal fascial planblokk som involverer injeksjon av lokalbedøvelse dypt i muskelen erector spinae og overfladisk til tuppene av thorax. tverrgående prosesser. Injeksjonsstedet er fjernt fra pleura, store blodårer og ryggmargen; derfor har utførelse av ESP-blokken relativt få kontraindikasjoner. ESP-blokken er mindre vanskelig å utføre i forhold til thorax epidural anestesi og thorax paravertebral blokkering. Kasusrapporter har rapportert at ESPB påvirker både ventral og dorsal rami og fører til blokkering av både visceral og somatisk smerte.

Ultralydveiledet erector spinae (ESP) blokk er en regional anestesiteknikk som fører til smertestillende effekt på somatisk og visceral smerte ved å påvirke ventral rami og rami communicantes som inkluderer sympatiske nervefibre, ettersom lokalbedøvelse sprer seg gjennom det paravertebrale rommet. Når det utføres bilateralt, er det rapportert å være like effektivt som thorax epidural analgesi.

I en studie som evaluerte effekten av ultralydveiledet erector spinae-planblokk for postoperativ analgesi ved laparoskopisk kolecystektomi, konkluderte de med at bilateral ultralydveiledet ESPB fører til effektiv analgesi og en reduksjon i analgesibehov i de første 12 timene hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecy, både somatisk og visceral smerte forekommer.

Målet med arbeidet: Å evaluere effekten av ultralydveiledet erector spinae plane-blokk for behandling av postoperativ smerte hos pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi under generell anestesi.

Hypotese

• Nullhypotese: Etterforskerne antar at ultralyd-veiledet erector spinae plane-blokk ikke har noen postoperativ smertestillende effekt hos pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi.
• Alternativ hypotese: Etterforskerne antar at ultralydveiledet erector spinae plane-blokk har postoperativ smertestillende effekt hos pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi.

Studiemål

Hovedmål:

Sammenligning av opioidforbruk hos pasienter som får erector spinae plane blokk i forhold til kontrollgruppe.

Sekundært mål:

1. Evaluer hemodynamikken (blodtrykk, hjertefrekvens) og respirasjonsfrekvensen hos pasienter som får erector spinae plane-blokk i postoperativ periode etter 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timer.
2. Vurdering av numerisk vurderingsskala (NRS) hos pasienter som får erector spinae plane-blokk under hvile og bevegelse i postoperativ periode ved 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 timer.

Studiespørsmål: Er bruk av ultralydveiledet erector spinae plane-blokk effektiv for å lindre postoperativ smerte hos pasienter som gjennomgår større abdominal kirurgi? Pasienter og metoder Etter innhentet godkjenning fra Instituttets etiske komité, og skriftlig informert pasientsamtykke med forklaring om formål, metoder, effekter og komplikasjoner. Studien vil bli utført på pasienter som gjennomgår laparoskopiske abdominale operasjoner under generell anestesi. Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av to like grupper.

Kontrollgruppe:

28 Pasienter vil motta postoperativ analgesi ved intravenøs pasientkontrollert analgesi (IVPCA). Når smerte er uttrykt av pasienten eller hvis NRS er ≥ 4, vil pasienten trykke på en knapp og IVPCA-pumpen vil programmeres til å levere en bolusdose på 1 ml med 15 minutters lockout-intervall og ingen bakgrunnsinfusjon tillatt. Hver 1 ml IVPCA-løsning vil inneholde 10 mg meperidin.

Erector Spinae flyblokkgruppe:

28 Pasienter vil ha bilateral ultralydveiledet erector spinae-planblokk med 20 ml 0,375 % bupivakain hver ved bruk av en kranial-til-caudad-tilnærming i planet for å kontakte den benete skyggen av den tverrgående prosessen med spissen dypt til fascialplanet til erector spinae muskel. Riktig plassering av nålespissen bekreftes ved å injisere 0,5-1 cc normal saltvann 0,9 % og observere lineær væskespredning som løfter erector spinae-muskelen fra tuppen av TP.

Type studie:

Prospektiv, randomisert, komparativ, dobbeltblindet klinisk studie på en intensjon-å-behandle basis.

Studiemiljø:

Suez Canal University sykehus elektive kirurgiske teatre.

Populasjon og utvalg:

Pasienter som skal gjennomgå abdominal kirurgi i Suez Canal universitetssykehus i de elektive kirurgiske teatrene.

Metoder

Demografisk data:

Pasientens alder, høyde, vekt, ASA-status og operasjonsvarighet vil bli registrert.

ASA-systemet for klassifisering av fysisk status er et system for å vurdere egnetheten til pasienter før operasjon. American Society of Anesthesiologists (ASA) tok i bruk fem-kategorien fysisk status klassifiseringssystemet; en sjette kategori ble senere lagt til. Disse er:

1. Frisk person.
2. Mild systemisk sykdom.
3. Alvorlig systemisk sykdom.
4. Alvorlig systemisk sykdom som er en konstant trussel mot livet.
5. En døende person som ikke forventes å overleve uten operasjonen.
6. En erklært hjernedød person hvis organer blir fjernet for donorformål.

Medisinsk historie:

• Medisinske lidelser som hypertensjon, diabetes, hjerte-, bryst-, lever- eller nyresykdommer.
• Tidligere operasjonshistorie, sykehusinnleggelse eller blodoverføring
• Tidligere anestesihistorie med innvirkning på tidligere luftveisproblemer under tidligere operasjoner, overfølsomhet overfor anestesimedisiner, eventuelle tidligere postoperative komplikasjoner som kan tilskrives anestesi.
• Familiehistorie for spesifikke anestesiproblemer som ondartet hypertermi.

Fysisk undersøkelse:

• Generell undersøkelse og vitale tegn (puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og temperatur).
• Hjerte-, bryst- og mageundersøkelser.

Anestesivurdering:

• Undersøkelse av lemmer for prediksjon av vanskelig kanylering.
• Luftveisvurdering inkludert:

A) Thyromental avstand.

B) Mallampati-poengsum:

Klasse I: Bløt gane, drøvelen, kraner, søyler synlige. Klasse II: Bløt gane, hoveddelen av drøvelen, kraner synlige. Klasse III: Myk gane, bunnen av drøvelen synlig. Klasse IV: Kun den harde ganen er synlig.

C) Bevegelighet i nakke og kjeveledd. D) Undersøkelse av underkjeven, tungen, ganen, tennene og halsen for eventuelle deformiteter som kan forstyrre luftveisbehandlingen.

Laboratorieundersøkelser:

• Fullstendig blodtelling.
• Protrombintid og delvis vevstromboplastintid.
• Revisjon av metastatisk opparbeiding.
• Elektrolytter og tilfeldig blodsukker.
• Lever- og nyrefunksjonstester.

Teknikk:

Luftveisapparater og anestesiapparat, ventilator, strømningsmålere og utstyr vil bli sjekket umiddelbart.

Pasienter vil bli overvåket med ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og elektrokardiogram før induksjon av anestesi.

Innsetting av 20 G kanyle i overekstremiteten. Pre-induksjonspuls (HR), systolisk blodtrykk (SBP), diastolisk blodtrykk (DBP) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) vil bli registrert som baseline-verdier.

Induksjon av anestesi for alle deltakende pasienter gjøres med 2 μg/kg fentanyl, 1,5 - 2 mg/kg propofol. Endotrakeal intubasjon vil bli forenklet med 0,15 mg/kg cis-atracurium. Anestesi vil opprettholdes med 1 - 1,5 minimum alveolær konsentrasjon (MAC) isofluran i 50 % oksygen/luftblanding og 0,03 mg/kg cis-atrakurium hvert 40. minutt.

Standard perioperativ intravenøs analgesiprotokoll inkluderte paracetamol 1 g, diklofenaknatrium 75 mg. Analgetika vil bli supplert med fentanyl 1μg/kg dersom pasientens hemodynamikk (blodtrykk & hjertefrekvens) økte etter utelukkelse av lett anestesi.

Pasientene vil bli tilfeldig fordelt i 2 grupper ved hjelp av et randomiseringsdataprogram.

Alle blokker ble utført under sedasjon og analgesi, og før generell anestesi-induksjon. Etter rutinemessig overvåking og premedisinering vil pasientene bli plassert i sittende stilling. ESPB ble utført under ultrasonografisk veiledning ved bruk av en lineær 6-mega hertz (MHz) ultralydsonde (SonositeR, Inc. U.S.A.). Den lineære ultralydtransduseren ble plassert i en langsgående parasagittal orientering 3 cm lateralt for T8 spinous prosess. Erector spinae-musklene ble identifisert overfladisk til tuppen av T8-tverrprosessen. Pasientens hud vil bli bedøvet med 3 ml 2 % lidokain. En 21-gauge 10-cm nål ble satt inn ved å bruke en in-planet superior-to-inferior-tilnærming. Spissen av nålen ble plassert i fascieplanet på det dype (fremre) aspektet av muskelen erector spinae. Plasseringen av nålespissen ble bekreftet av synlig væskespredning som løftet erector spinae-muskelen av den benete skyggen av den tverrgående prosessen på ultrasonografisk avbildning. Totalt 20 ml 0,375 % bupivakain ble injisert.

Følg opp vitale tegn (pasientens hjertefrekvens, ikke-invasivt blodtrykk, oksygenmetning) under operasjonen hvert 15. minutt.

Ved slutten av operasjonen gjøres en reversering av muskelavslappende middel ved bruk av neostigmin (0,04 mg/kg) og atropin (0,01 mg/kg). Etter ekstubering vil alle pasienter bli overført til postanestesiavdelingen (PACU). Lokalbedøvelse ble ikke påført sår eller forstøvet intraperitonealt.

Postoperativ analgesi vil bli gitt ved intravenøs pasientkontrollert analgesi (IVPCA). Numerisk vurderingsskala (NRS) ble brukt til å evaluere postoperativ smerte.

Numerisk vurderingsskala:

NRS er en segmentert numerisk versjon av den visuelle analoge skalaen (VAS) der en respondent velger et helt tall (0-10 heltall) som best gjenspeiler intensiteten av smerten hans/hennes. Det regnes som et endimensjonalt mål på smerteintensitet hos voksne. Den 11-punkts numeriske skalaen varierer fra '0' som representerer den ene smerteekstremiteten ("ingen smerte") til '10' som representerer den andre smerteekstremiteten ("smerte så ille som deltakerne kan forestille seg" eller "verst tenkelig smerte"). Endringer i NRS i hvile og ved bevegelse ble registrert med intervaller.

Når smerte er uttrykt av pasienten eller hvis NRS er ≥ 4, vil pasienten trykke på en knapp og IVPCA-pumpen vil programmeres til å levere en bolusdose på 1 ml med 15 minutters lockout-intervall og ingen bakgrunnsinfusjon tillatt. Hver 1 ml IVPCA-løsning vil inneholde 10 mg meperidin.

Alle pasienter vil bli fulgt opp og vurdert ved baseline og under operasjonen for vitale tegn (pasientenes hjertefrekvens, ikke-invasivt arterielt blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning). Post-operative vil de bli overvåket for vitale tegn og NRS-score etter 1 time, 2 timer, 4 timer, 6 timer, 8 timer, 12 timer og 24 timer. Tiden til første forespørsel om analgesi og totalt meperidinforbruk vil også bli overvåket i løpet av 24 timer etter operasjonen.

Statistisk analyse:

Den statistiske analysen vil bli utført ved hjelp av en statistisk pakke for samfunnsvitenskap SPSS® versjon 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) for Windows-operativsystemet.

Beskrivende data vil bli uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik (SD) for kontinuerlige variabler, median- og interkvartilområde for ordinalvariabler, og antall og/eller prosenter (%) for diskrete variabler.

Uavhengige prøver student T-test vil bli brukt til å analysere kontinuerlige variabler mellom grupper. Enveis ANOVA vil bli brukt til å analysere de parametriske oppfølgingsdataene innenfor samme gruppe. Diskrete (kategoriske) variabler vil bli analysert ved hjelp av Chi-kvadrat. Nivået av statistisk signifikans anses å være p<0,05.

Presentasjon av de statistiske resultatene vil bli utført i form av tabeller og grafer ved bruk av "Microsoft Office Excel® 2010"-programmet.

Etisk vurdering:

1. Studieprosedyrene vil være i samsvar med retningslinjene i Helsingfors-erklæringen om menneskelig eksperimentering.
2. Skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter etter fullstendig forklaring av farer og fordeler ved behandlingsprosedyrene som vil bli utført for hver pasient før de involveres i studien.
3. Bupivacaine (medikament brukt i studien) er allerede godkjent av den egyptiske legemiddelmyndigheten (EDA), markedsført og brukt i klinisk praksis så; de har ingen ytterligere skadevirkninger.
4. Pasienter har rett til å nekte deltakelse uten at det påvirker den medisinske behandlingen som tilbys dem.
5. Pasienter har rett til å trekke seg fra studien når som helst uten å oppgi grunn, og dette vil ikke påvirke den medisinske behandlingen som tilbys dem.
6. Konfidensialitet for alle data og testresultater fra hele studiepopulasjonen vil bli bevart.
7. Ved svikt i blokkering vil alternativ plan være klar og pasienten vil bli ekskludert fra studien.