Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung einer ultraschallgeführten Blockade der Erector Spinae Plane auf postoperative Schmerzen nach großen Bauchoperationen zu bewerten

Einleitung: Die thorakale Epiduralanalgesie gilt nach wie vor als Goldstandard für die postoperative Analgesie in der Viszeralchirurgie; Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen wie Hypotonie und motorischer Blockade sowie des Risikos schwerwiegender Komplikationen wie Epiduralhämatom und Abszess haben jedoch einige dazu veranlasst, seine Rolle in Frage zu stellen. Als Alternativen wurden Bauchwandblöcke wie der Transversus-Abdominis-Plane-Block (TAP) vorgeschlagen; Dennoch haben sie ihre eigenen Einschränkungen: Dermatomale Abdeckung ist begrenzt, Kathetertechniken sind aufgrund der Nähe zum Operationsfeld umständlich durchzuführen, und eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass die TAP-Blockierung in diesem Zusammenhang geringfügig wirksam ist. Der Erector-Spinae-Plane-Block (ESP) ist ein neuartiger paraspinaler Block, der zuerst für die thorakale Analgesie beschrieben wurde, wenn er auf T5-Ebene durchgeführt wird, sich aber in jüngerer Zeit auch als wirksam erwiesen hat, um eine umfassende somatische und viszerale abdominale Analgesie bereitzustellen, wenn er auf T7-Ebene durchgeführt wird. 9 Ebene.

Die Verabreichung von Morphin ist der Eckpfeiler der Schmerztherapie, aber eine akute Toleranz nach Opioid-Exposition wurde bereits in der unmittelbaren postoperativen Phase beschrieben. Eine verbesserte Erholung nach der Operation, die die Implementierung evidenzbasierter multimodaler verfahrensspezifischer perioperativer Behandlungspfade beinhaltet, hat sich gezeigt Verbesserung des postoperativen Ergebnisses und Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer. Eines der Hauptelemente eines erfolgreichen Programms zur verbesserten Genesung nach der Operation ist die Bereitstellung einer optimalen postoperativen Analgesie, um die Gehfähigkeit und die Rehabilitationstherapie zu erleichtern.

Eine ideale multimodale analgetische Technik würde lokale/regionale analgetische Techniken (d. h. neuraxiale Blockaden [epidurale und paravertebrale Analgesie], Feldblockaden [z. B. Transversus-Abdominis-Plane-Blöcke und Blockade der Rektusscheide] und Infiltration an der Operationsstelle) in Kombination mit Paracetamol und entweder a ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Arzneimittel oder ein Cyclooxygenase-2-selektiver Inhibitor und auch analgetische Zusätze, wie eine intraoperative Einzeldosis Dexamethason.

Der Ursprung des Schmerzes bei Bauchoperationen ist multifaktoriell, einschließlich einer parietalen (oder somatischen) Komponente, die von der chirurgischen Inzision herrührt, und einer viszeralen Komponente, die von dem Peritoneum und der Manipulation der intraabdominellen Strukturen herrührt. Die somatische Innervation der vorderen Bauchwand geht von den thorakolumbalen Spinalnerven (d. h. T6-L1) aus. Eine kürzlich durchgeführte Leichenstudie zur Beurteilung des Verlaufs der vorderen Bauchwandnerven ergab, dass es umfangreiche Verzweigungen und Verbindungen zwischen den Bauchnerven gibt. Die Kommunikationen treten auf an mehreren Stellen, einschließlich des Interkostalplexus, der anterolateralen großen Astkommunikation, des Plexus transversus abdominis plane, der zwischen den Mm das alle segmentalen Nerven (d. h. T9-L1) umfasst, die an die tiefe untere epigastrische Arterie angrenzen. In den meisten Fällen durchbohren diese Nerven auch die hintere Oberfläche des Musculus rectus abdominis. Die Muskel- und Hautäste dieser segmentalen Nerven treten in den Muskel ein und enden schließlich in der Haut. Die Haut oberhalb des Nabels wird von den von T6 bis T9 abgeleiteten Hautnerven versorgt, der Bereich um den Nabel wird von T10 innerviert und die Haut unterhalb des Nabels wird von T11, T12 und L1 abgeleitet.

Es ist nun offensichtlich, dass das Peritoneum ein metabolisch aktives Organ ist und auf einen chirurgischen Angriff reagiert, indem es eine lokale und systemische immunologische und entzündliche Reaktion zeigt . Die neuro-immuno-humoralen Schmerzwege, die an der Bauchchirurgie beteiligt sind, umfassen somatische und autonome Nerven, wie die afferenten Fasern des abdominalen Vagusnervs. Es wurde gezeigt, dass die Aktivierung des Parasympathikus das perioperative Ergebnis beeinflusst, da ein reduzierter Vagustonus die Entzündung verstärkt und die gastrointestinale Dysfunktion verstärkt.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) – erstmals kürzlich für die Behandlung von thorakalen neuropathischen Schmerzen beschrieben, ist eine periparavertebrale Regionalanästhesietechnik, die seitdem als wirksame Technik zur Vorbeugung postoperativer Schmerzen bei verschiedenen Operationen beschrieben wurde. Bei ESPB wird berichtet, dass ein Lokalanästhetikum in die Interfaszienebene zwischen dem Querfortsatz des Wirbels und den Mm. erector spinae verabreicht wird und sich auf mehrere paravertebrale Räume ausbreitet. Die ESP-Blockade wurde von der Amerikanischen Gesellschaft für Regionalanästhesie und Schmerzmedizin zur Schmerzbehandlung bei Rippenfrakturen erwähnt und als Blockade der paraspinalen Faszienebene beschrieben, bei der ein Lokalanästhetikum tief in den M. erector spinae und oberflächlich bis zu den Spitzen des Brustkorbs injiziert wird Querfortsätze. Die Injektionsstelle ist von der Pleura, den großen Blutgefäßen und dem Rückenmark entfernt; Daher hat die Durchführung des ESP-Blocks relativ wenige Kontraindikationen. Der ESP-Block ist im Vergleich zur thorakalen Epiduralanästhesie und dem thorakalen paravertebralen Block weniger schwierig durchzuführen. Fallberichte haben berichtet, dass ESPB sowohl die ventralen als auch die dorsalen Äste betrifft und zu einer Blockade sowohl viszeraler als auch somatischer Schmerzen führt.

Die ultraschallgesteuerte Blockade des Erector Spinae (ESP) ist eine regionale Anästhesietechnik, die zu einer analgetischen Wirkung auf somatische und viszerale Schmerzen führt, indem sie die ventralen Äste und die Ämter der Kommunikation beeinflusst, die sympathische Nervenfasern enthalten, wenn sich das Lokalanästhetikum durch den paravertebralen Raum ausbreitet. Es wurde berichtet, dass es bei bilateraler Durchführung genauso wirksam ist wie die thorakale Epiduralanalgesie.

In einer Studie, in der die Wirkung einer ultraschallgeführten Erector Spinae Plane-Blockade zur postoperativen Analgesie bei der laparoskopischen Cholezystektomie untersucht wurde, kamen sie zu dem Schluss, dass eine bilaterale ultraschallgeführte ESPB zu einer wirksamen Analgesie und einem Rückgang des Analgesiebedarfs in den ersten 12 Stunden bei Patienten führt, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen es treten sowohl somatische als auch viszerale Schmerzen auf.

Ziel der Arbeit: Bewertung der Wirksamkeit einer ultraschallgeführten Erector Spinae Plane-Blockade zur Behandlung postoperativer Schmerzen bei Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unter Vollnarkose unterziehen.

Hypothese

• Nullhypothese: Die Untersucher gehen davon aus, dass die ultraschallgeführte Erector-Spinae-Plane-Blockade keine postoperative analgetische Wirkung bei Patienten nach größeren abdominalchirurgischen Eingriffen hat.
• Alternativhypothese: Die Forscher nehmen an, dass die ultraschallgesteuerte Erector-Spinae-Ebenenblockade eine postoperative analgetische Wirkung bei Patienten hat, die sich einer größeren abdominalen Operation unterziehen.

Lernziele

Hauptziel:

Vergleich des Opioidkonsums bei Patienten, die eine Erector-Spinae-Plane-Blockade erhalten, im Verhältnis zur Kontrollgruppe.

Sekundäres Ziel:

1. Bewerten Sie die Hämodynamik (Blutdruck, Herzfrequenz) und die Atemfrequenz bei Patienten, die während der postoperativen Phase nach 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 Stunden eine Blockade der Erector Spinae-Ebene erhalten.
2. Bewertung der numerischen Bewertungsskala (NRS) bei Patienten, die während der Ruhe und Bewegung während der postoperativen Phase eine Erector-Spinae-Plane-Blockierung erhielten, nach 0, 2, 4, 6, 8, 12, 24 Stunden.

Studienfrage:Ist die Verwendung einer ultraschallgeführten Erector-Spinae-Plane-Blockade bei der Linderung postoperativer Schmerzen bei Patienten wirksam, die sich einer größeren Bauchoperation unterziehen? Patienten und Methoden Nach Einholung der Genehmigung durch die Ethikkommission des Instituts und schriftliche Einverständniserklärung des Patienten mit Erläuterung des Zwecks, der Methoden, Wirkungen und Komplikationen. Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die sich laparoskopischen Bauchoperationen unter Vollnarkose unterziehen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei gleichen Gruppen zugeteilt.

Kontrollgruppe:

28 Die Patienten erhalten eine postoperative Analgesie durch intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (IVPCA). Sobald der Patient Schmerzen äußert oder wenn der NRS ≥ 4 ist, drückt der Patient eine Taste und die IVPCA-Pumpe wird so programmiert, dass sie eine Bolusdosis von 1 ml mit einem 15-minütigen Sperrintervall und ohne zulässige Hintergrundinfusion abgibt. Jeder 1 ml IVPCA-Lösung enthält 10 mg Meperidin.

Hobelblockgruppe Erector Spinae:

28 Die Patienten erhalten eine bilaterale ultraschallgeführte Erector Spinae Plane-Blockade mit jeweils 20 ml 0,375% Bupivacain, wobei jeweils ein In-Plane-Ansatz von kranial nach kaudal verwendet wird, um den knöchernen Schatten des Querfortsatzes mit der Spitze tief an der Faszienebene zu kontaktieren Musculus erector spinae. Die korrekte Position der Nadelspitze wird bestätigt, indem 0,5-1 ml 0,9%ige normale Kochsalzlösung injiziert wird und die lineare Flüssigkeitsausbreitung beobachtet wird, die den Musculus erector spinae von der Spitze des TP abhebt.

Art des Studiums:

Prospektive, randomisierte, vergleichende, doppelblinde klinische Studie auf Intention-to-Treat-Basis.

Studieneinstellung:

Wahloperationsräume des Krankenhauses der Suezkanal-Universität.

Grundgesamtheit und Stichprobe:

Patienten, die sich einer Bauchoperation in den Universitätskliniken des Suezkanals in den elektiven Operationssälen unterziehen.

Methoden

Demografische Daten:

Das Alter, die Größe, das Gewicht, der ASA-Status und die Dauer der Operation des Patienten werden aufgezeichnet.

Das ASA-Klassifizierungssystem für den körperlichen Zustand ist ein System zur Beurteilung der Fitness von Patienten vor der Operation. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) hat das Fünf-Kategorie-Klassifizierungssystem für den körperlichen Zustand übernommen; eine sechste Kategorie wurde später hinzugefügt. Diese sind:

1. Gesunde Person.
2. Leichte systemische Erkrankung.
3. Schwere systemische Erkrankung.
4. Schwere systemische Erkrankung, die eine ständige Bedrohung für das Leben darstellt.
5. Eine moribunde Person, die ohne die Operation voraussichtlich nicht überleben wird.
6. Eine für hirntot erklärte Person, deren Organe für Spenderzwecke entnommen werden.

Krankengeschichte:

• Medizinische Störungen wie Bluthochdruck, Diabetes, Herz-, Brust-, Leber- oder Nierenerkrankungen.
• Vorgeschichte von Operationen, Krankenhausaufenthalten oder Bluttransfusionen
• Anästhesie-Vorgeschichte mit Auswirkungen auf frühere Atemwegsprobleme während früherer Operationen, Überempfindlichkeit gegen Anästhetika, alle früheren postoperativen Komplikationen, die auf die Anästhesie zurückgeführt werden könnten.
• Familienanamnese für spezifische Anästhesieprobleme wie maligne Hyperthermie.

Körperliche Untersuchung:

• Allgemeine Untersuchung & Vitalzeichen (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur).
• Herz-, Brust- und Bauchuntersuchungen.

Anästhesiebeurteilung:

• Untersuchung der Gliedmaßen zur Vorhersage einer schwierigen Kanülierung.
• Beurteilung der Atemwege einschließlich:

A) Thyromentaldistanz.

B) Mallampati-Score:

Klasse I: Weicher Gaumen, Zäpfchen, Schlund, Säulen sichtbar. Klasse II: Weicher Gaumen, Hauptteil des Zäpfchens, Rachen sichtbar. Klasse III: Weicher Gaumen, Zäpfchenansatz sichtbar. Klasse IV: Nur harter Gaumen sichtbar.

C) Beweglichkeit des Halses und des Kiefergelenks. D) Untersuchung des Unterkiefers, der Zunge, des Gaumens, der Zähne und des Halses der Atemwege auf Deformitäten, die das Atemwegsmanagement beeinträchtigen könnten .

Laboruntersuchungen:

• Komplettes Blutbild.
• Prothrombinzeit und partielle Gewebethromboplastinzeit.
• Revision der Metastasenaufarbeitung.
• Elektrolyte und zufälliger Blutzucker.
• Leber- und Nierenfunktionstests.

Technik:

Atemwegsgeräte und Anästhesiegerät, Beatmungsgerät, Durchflussmesser und Ausrüstung werden umgehend überprüft.

Die Patienten werden vor der Einleitung der Anästhesie durch nicht-invasiven Blutdruck, Pulsoximetrie und Elektrokardiogramm überwacht.

Einführen einer 20-G-Kanüle in die obere Extremität. Als Ausgangswerte werden die Herzfrequenz (HR), der systolische Blutdruck (SBP), der diastolische Blutdruck (DBP) und der mittlere arterielle Druck (MAP) vor der Induktion aufgezeichnet.

Die Narkoseeinleitung erfolgt bei allen teilnehmenden Patienten mit 2 µg/kg Fentanyl, 1,5 - 2 mg/kg Propofol. Die endotracheale Intubation wird durch 0,15 mg/kg cis-Atracurium erleichtert. Die Anästhesie wird durch 1 - 1,5 alveoläre Mindestkonzentration (MAC) Isofluran in 50 % Sauerstoff/Luft-Gemisch und 0,03 mg/kg cis-Atracurium alle 40 Minuten aufrechterhalten.

Das Standardprotokoll zur perioperativen intravenösen Analgesie umfasste Paracetamol 1 g, Diclofenac-Natrium 75 mg. Analgetika werden durch Fentanyl 1 μg/kg ergänzt, wenn die Hämodynamik (Blutdruck und Herzfrequenz) des Patienten nach Ausschluss einer leichten Anästhesie ansteigt.

Die Patienten werden unter Verwendung eines Randomisierungs-Computerprogramms zufällig in 2 Gruppen eingeteilt.

Alle Blöcke wurden unter Sedierung und Analgesie und vor Einleitung der Vollnarkose durchgeführt. Nach routinemäßiger Überwachung und Prämedikation werden die Patienten in sitzende Position gebracht. ESPB wurde unter Ultraschallkontrolle mit einer linearen 6-Megahertz (MHz)-Ultraschallsonde (Sonosite®, Inc. USA). Der lineare Ultraschallwandler wurde in einer longitudinalen parasagittalen Ausrichtung 3 cm lateral des Dornfortsatzes T8 platziert. Die Musculus erector spinae wurden oberflächlich zur Spitze des T8-Querfortsatzes identifiziert. Die Haut des Patienten wird mit 3 ml 2%igem Lidocain betäubt. Eine 21-Gauge-10-cm-Nadel wurde unter Verwendung eines In-Plane-Vorgangs von oben nach unten eingeführt. Die Spitze der Nadel wurde in der Faszienebene auf der tiefen (anterioren) Seite des Musculus erector spinae platziert. Die Position der Nadelspitze wurde durch sichtbare Flüssigkeitsausbreitung bestätigt, die den Musculus erector spinae vom knöchernen Schatten des Querfortsatzes in der Ultraschallbildgebung abhebt. Insgesamt wurden 20 ml 0,375 % Bupivacain injiziert.

Kontrollieren Sie während der Operation alle 15 Minuten die Vitalfunktionen (Herzfrequenz des Patienten, nicht-invasiver Blutdruck, Sauerstoffsättigung).

Am Ende der Operation erfolgt eine Aufhebung des Muskelrelaxans mit Neostigmin (0,04 mg/kg) und Atropin (0,01 mg/kg). Nach der Extubation werden alle Patienten auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt. Es wurde keine Lokalanästhesie auf Wunden appliziert oder intraperitoneal vernebelt.

Postoperative Analgesie wird durch intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (IVPCA) gegeben. Die Numeric Rating Scale (NRS) wurde verwendet, um postoperative Schmerzen zu bewerten.

Numerische Bewertungsskala:

Die NRS ist eine segmentierte numerische Version der visuellen Analogskala (VAS), bei der ein Befragter eine ganze Zahl (0-10 Ganzzahlen) auswählt, die die Intensität seines/ihres Schmerzes am besten widerspiegelt. Er gilt als eindimensionales Maß für die Schmerzintensität bei Erwachsenen. Die 11-Punkte-Skala reicht von „0“ für ein Schmerzextrem („kein Schmerz“) bis „10“ für das andere Schmerzextrem („Schmerz so stark, wie sich die Teilnehmer es vorstellen können“ oder „schlimmster vorstellbarer Schmerz“). Änderungen des NRS in Ruhe und bei Bewegung wurden in Intervallen aufgezeichnet.

Sobald der Patient Schmerzen äußert oder wenn der NRS ≥ 4 ist, drückt der Patient eine Taste und die IVPCA-Pumpe wird so programmiert, dass sie eine Bolusdosis von 1 ml mit einem 15-minütigen Sperrintervall und ohne zulässige Hintergrundinfusion abgibt. Jeder 1 ml IVPCA-Lösung enthält 10 mg Meperidin.

Alle Patienten werden zu Studienbeginn und während der Operation auf Vitalfunktionen (Herzfrequenz des Patienten, nicht-invasiver arterieller Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung) untersucht und untersucht. Postoperativ werden sie nach 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden, 6 Stunden, 8 Stunden, 12 Stunden und 24 Stunden auf Vitalzeichen und den NRS-Score überwacht. Auch die Zeit bis zur ersten Anforderung einer Analgesie und der gesamte Meperidinverbrauch werden in den 24 Stunden nach der Operation überwacht.

Statistische Analyse:

Die statistische Analyse wird mit einem Statistical Package for the Social Sciences SPSS® Version 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) für Windows-Betriebssysteme durchgeführt.

Beschreibende Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) für kontinuierliche Variablen, Median und Interquartilbereich für ordinale Variablen und Anzahl und/oder Prozentsätze (%) für diskrete Variablen ausgedrückt.

Der Student-T-Test bei unabhängigen Stichproben wird verwendet, um kontinuierliche Variablen zwischen Gruppen zu analysieren. Eine einfache ANOVA wird verwendet, um die parametrischen Follow-up-Daten innerhalb derselben Gruppe zu analysieren. Diskrete (kategorische) Variablen werden mit dem Chi-Quadrat analysiert. Das Niveau der statistischen Signifikanz wird als p < 0,05 angesehen.

Die Präsentation der statistischen Ergebnisse erfolgt in Form von Tabellen und Grafiken mit dem Programm „Microsoft Office Excel® 2010“.

Ethische Betrachtung:

1. Die Studienverfahren werden in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Deklaration von Helsinki über Versuche am Menschen sein.
2. Von allen Patienten wird eine schriftliche Zustimmung eingeholt, nachdem die Risiken und Vorteile der Behandlungsverfahren, die für jeden Patienten durchgeführt werden, ausführlich erklärt wurden, bevor sie in die Studie aufgenommen werden.
3. Bupivacain (in der Studie verwendetes Medikament) ist bereits von der ägyptischen Arzneimittelbehörde (EDA) zugelassen, vermarktet und wird in der klinischen Praxis verwendet; sie haben keine zusätzlichen schädlichen Wirkungen.
4. Patienten haben das Recht, die Teilnahme abzulehnen, ohne dass die ihnen angebotene medizinische Versorgung beeinträchtigt wird.
5. Patienten haben das Recht, die Studie jederzeit ohne Angabe von Gründen abzubrechen, ohne dass die ihnen angebotene medizinische Versorgung beeinträchtigt wird.
6. Die Vertraulichkeit aller Daten und Testergebnisse der gesamten Studienpopulation wird gewahrt.
7. Im Falle eines Nichtbestehens des Blocks wird ein alternativer Plan erstellt und der Patient wird von der Studie ausgeschlossen.