Het doel van deze studie is het evalueren van het effect van echogeleide erector spinae-vlakblokkade op postoperatieve pijn na grote buikoperaties

Inleiding: Thoracale epidurale analgesie wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard voor postoperatieve analgesie bij abdominale chirurgie; zorgen over bijwerkingen zoals hypotensie en motorblokkade, evenals het risico op ernstige complicaties zoals epiduraal hematoom en abces, hebben er echter toe geleid dat sommigen de rol ervan in twijfel trekken. Buikwandblokken zoals het transversus abdominis plane (TAP) -blok zijn voorgesteld als alternatieven; niettemin hebben ze hun eigen beperkingen: dermatomale dekking is beperkt, kathetertechnieken zijn omslachtig om uit te voeren gezien de nabijheid van het chirurgische veld, en een recente meta-analyse heeft aangetoond dat het TAP-blok in deze context marginaal effectief is. Het erector spinae plane (ESP)-blok is een nieuw paraspinaal vlak-blok dat voor het eerst werd beschreven voor thoracale analgesie bij uitvoering op T5-niveau, maar recenter is ook aangetoond dat het effectief is bij het verstrekken van uitgebreide somatische en viscerale abdominale analgesie bij uitvoering op T7-niveau. 9 niveau.

Toediening van morfine is de hoeksteen van pijntherapie, maar acute tolerantie na blootstelling aan opioïden is al in de onmiddellijke postoperatieve periode beschreven. Verbeterd herstel na een operatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van evidence-based multimodale procedurespecifieke perioperatieve zorgtrajecten, blijkt verbetering van het postoperatieve resultaat en vermindering van de duur van het ziekenhuisverblijf. Een van de belangrijkste elementen van een succesvol programma voor verbeterd herstel na een operatie is het bieden van optimale postoperatieve analgesie om ambulatie en revalidatietherapie te vergemakkelijken.

Een ideale multimodale analgetische techniek omvat lokale/regionale analgetische technieken (d.w.z. neuraxiale blokkades [epidurale en paravertebrale analgesie], veldblokkades [bijv. transversus abdominis-blokkades en rectusschedeblokkade], en infiltratie van de operatieplaats) gecombineerd met paracetamol en ofwel een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel of een cyclo-oxygenase-2-selectieve remmer en ook analgetische toevoegingen zoals een enkele intraoperatieve dosis dexamethason.

De oorsprong van pijn bij abdominale chirurgie is multifactorieel, waaronder een pariëtale (of somatische) component afkomstig van de chirurgische incisie en een viscerale component afkomstig van het peritoneum en de manipulatie van de intra-abdominale structuren. De somatische innervatie van de voorste buikwand komt voort uit de thoracolumbale spinale zenuwen (d.w.z. T6-L1). Een recent kadaveronderzoek waarin het verloop van de voorste buikwandzenuwen werd beoordeeld, toonde aan dat er uitgebreide vertakking en communicatie is tussen de buikzenuwen. De communicatie vindt plaats op verschillende plaatsen, waaronder de intercostale plexus, anterolaterale grote vertakkingscommunicatie, de transversus abdominis-vlakplexus die ligt tussen de interne schuine en de transversus abdominis-spieren (T9-L1 segmentale zenuwen grenzend aan de diepe circumflex iliacale slagader), en de rectus schede plexus die alle segmentale zenuwen omvat (d.w.z. T9-L1) grenzend aan de diepe inferieure epigastrische slagader. In de meeste gevallen doorboren deze zenuwen ook het achterste oppervlak van de rectus abdominis-spier. De spier- en huidtakken van deze segmentale zenuwen komen de spier binnen en eindigen uiteindelijk in de huid. De huid boven de navel wordt gevoed door de huidzenuwen die zijn afgeleid van T6 tot T9, het gebied rond de navel wordt geïnnerveerd door T10 en de huid onder de navel is afgeleid van T11, T12 en L1.

Het is nu duidelijk dat het peritoneum een ​​metabolisch actief orgaan is en reageert op chirurgisch letsel door een lokale en systemische immunologische en ontstekingsreactie te vertonen. Het peritoneum bestaat uit "stille nociceptoren" die worden geactiveerd door chirurgisch letsel en intraperitoneale ontsteking en bijdragen aan viscerale pijn. . De neuro-immuno-humorale pijnroutes die betrokken zijn bij abdominale chirurgie omvatten somatische en autonome zenuwen zoals de afferente vezels van de abdominale nervus vagus. Van parasympathische activatie is aangetoond dat het de perioperatieve uitkomst beïnvloedt, aangezien verminderde vagale tonus de ontsteking vergroot en de gastro-intestinale disfunctie vergroot.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) - onlangs voor het eerst beschreven voor de behandeling van thoracale neuropathische pijn, is een peri-paravertebrale regionale anesthesietechniek die sindsdien is gerapporteerd als een effectieve techniek voor het voorkomen van postoperatieve pijn bij verschillende operaties. Bij ESPB wordt gemeld dat lokale verdoving wordt toegediend in het interfasciale vlak tussen het transversale proces van de wervel en de spieren van de erector spinae, en zich verspreidt naar meerdere paravertebrale ruimten. Het ESP-blok werd genoemd door de American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine voor pijnbeheersing van ribfracturen en beschreef het als een paraspinaal fasciaal vlakblok waarbij een lokaal anestheticum diep in de erector spinae-spier wordt geïnjecteerd en oppervlakkig tot aan de toppen van de borstkas. dwarse processen. De injectieplaats is ver verwijderd van het borstvlies, de belangrijkste bloedvaten en het ruggenmerg; daarom heeft het uitvoeren van het ESP-blok relatief weinig contra-indicaties. Het ESP-blok is minder moeilijk uit te voeren in vergelijking met thoracale epidurale anesthesie en thoracaal paravertebraal blok. Casusrapporten hebben gemeld dat ESPB zowel de ventrale als dorsale rami aantast en leidt tot blokkering van zowel viscerale als somatische pijn.

Echogeleide erector spinae (ESP) -blok is een regionale anesthesietechniek die leidt tot een analgetisch effect op somatische en viscerale pijn door de ventrale rami en rami communicantes aan te tasten die sympathische zenuwvezels bevatten, terwijl lokale anesthesie zich door de paravertebrale ruimte verspreidt. Wanneer het bilateraal wordt uitgevoerd, is gemeld dat het even effectief is als thoracale epidurale analgesie.

In een studie waarin het effect van echogeleide blokkade van het erector spinae-vlak voor postoperatieve analgesie bij laparoscopische cholecystectomie werd geëvalueerd, concludeerden ze dat bilaterale echogeleide ESPB leidt tot effectieve analgesie en een afname van de behoefte aan analgesie in de eerste 12 uur bij patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan, waarbij zowel somatische als viscerale pijn komt voor.

Doel van het werk: Het evalueren van de werkzaamheid van een echogeleide blokkade van de erector spinae voor de behandeling van postoperatieve pijn bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan onder algemene anesthesie.

Hypothese

• Nulhypothese: de onderzoekers veronderstellen dat een echogeleide blokkade van de erector spinae geen postoperatief analgetisch effect heeft bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan.
• Alternatieve hypothese: de onderzoekers veronderstellen dat echogeleide blokkade van de erector spinae een postoperatief analgetisch effect heeft bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan.

Studie doelstellingen

Hoofddoel:

Vergelijking van opioïdenconsumptie bij patiënten die een erector spinae-vlakblok krijgen in relatie tot de controlegroep.

Secundaire doelstelling:

1. Evalueer de hemodynamica (bloeddruk, hartslag) en ademhalingsfrequentie bij patiënten die een erector spinae-blokkade krijgen tijdens de postoperatieve periode op 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 uur.
2. Beoordeling van de numerieke beoordelingsschaal (NRS) bij patiënten die een vlakblok van de erector spinae krijgen tijdens rust en beweging tijdens de postoperatieve periode op 0, 2, 4, 6, 8, 12,24 uur.

Onderzoeksvraag: Is het gebruik van echogeleide erector spinae-vlakblok effectief bij het verlichten van postoperatieve pijn bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan? Patiënten en methoden Na verkregen goedkeuring door de Ethische Commissie van het Instituut, en Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt met uitleg over het doel, de methoden, effecten en complicaties. De studie zal worden uitgevoerd bij patiënten die abdominale laparoscopische operaties ondergaan onder algemene anesthesie. Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van twee gelijke groepen.

Controlegroep:

28 Patiënten krijgen postoperatieve analgesie door middel van intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (IVPCA). Zodra pijn wordt uitgedrukt door de patiënt of als de NRS ≥ 4 is, drukt de patiënt op een knop en wordt de IVPCA-pomp geprogrammeerd om een ​​bolusdosis van 1 ml af te geven met een uitsluitingsinterval van 15 minuten en is achtergrondinfusie niet toegestaan. Elke 1 ml IVPCA-oplossing bevat 10 mg meperidine.

Erector Spinae vliegtuigblokgroep:

28 Patiënten krijgen een bilateraal echogeleid blok van het vlak van de erector spinae met 20 ml 0,375% bupivacaïne elk met behulp van een in-plane, craniaal-naar-caudad-benadering om contact te maken met de benige schaduw van het transversale proces met de tip diep naar het fasciale vlak van de erector spinae-spier. De juiste locatie van de naaldpunt wordt bevestigd door het injecteren van 0,5-1 cc normale zoutoplossing 0,9% en het observeren van lineaire vloeistofverspreiding waarbij de erector spinae-spier van de punt van de TP wordt getild.

Type studie:

Prospectief, gerandomiseerd, vergelijkend, dubbelblind klinisch onderzoek op basis van intention-to-treat.

Studie instelling:

Suez Canal Universitair ziekenhuis electieve chirurgische theaters.

Bevolking en steekproef:

Patiënten die een buikoperatie zullen ondergaan in de universitaire ziekenhuizen van het Suezkanaal in de electieve chirurgische theaters.

methoden

Demografische data:

De leeftijd, lengte, gewicht, ASA-status en duur van de operatie van de patiënt worden geregistreerd.

Het ASA-classificatiesysteem voor fysieke status is een systeem voor het beoordelen van de fitheid van patiënten vóór de operatie. De American Society of Anesthesiologists (ASA) heeft het classificatiesysteem voor fysieke status met vijf categorieën overgenomen; een zesde categorie werd later toegevoegd. Dit zijn:

1. Gezond persoon.
2. Milde systemische ziekte.
3. Ernstige systemische ziekte.
4. Ernstige systemische ziekte die een constante bedreiging vormt voor het leven.
5. Een stervende persoon die naar verwachting niet zal overleven zonder de operatie.
6. Een verklaarde hersendood persoon wiens organen worden verwijderd voor donordoeleinden.

Medische geschiedenis:

• Medische aandoeningen zoals hypertensie, diabetes, hart-, borst-, lever- of nieraandoeningen.
• Voorgeschiedenis van operaties, ziekenhuisopname of bloedtransfusie
• Verleden anesthesiegeschiedenis met impact op eerdere luchtwegproblemen tijdens eerdere operaties, overgevoeligheid voor anesthesiemedicatie, eventuele eerdere postoperatieve complicaties die kunnen worden toegeschreven aan anesthesie.
• Familiegeschiedenis voor specifieke anesthesieproblemen zoals kwaadaardige hyperthermie.

Fysiek onderzoek:

• Algemeen onderzoek & vitale functies (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en temperatuur).
• Hart-, borst- en buikonderzoeken.

Anesthesie beoordeling:

• Onderzoek van de ledematen voor voorspelling van moeilijke canulatie.
• Luchtwegbeoordeling inclusief:

A) Thyromentale afstand.

B) Mallampati-score:

Klasse I: Zacht gehemelte, huig, keelholte, pijlers zichtbaar. Klasse II: Zacht gehemelte, grootste deel van huig, keelholte zichtbaar. Klasse III: Zacht gehemelte, basis van huig zichtbaar. Klasse IV: Alleen hard gehemelte zichtbaar.

C) Nek- en temporo-mandibulaire gewrichtsmobiliteit. D) Onderzoek van de onderkaak, tong, gehemelte, tanden en nek van de luchtwegen op eventuele misvormingen die het beheer van de luchtwegen kunnen verstoren.

Laboratoriumonderzoeken:

• Volledig bloedbeeld.
• Protrombinetijd en partiële weefseltromboplastinetijd.
• Herziening van metastatische opwerking.
• Elektrolyten en willekeurige bloedsuiker.
• Lever- en nierfunctietesten.

Techniek:

Luchtwegapparaten en anesthesieapparatuur, ventilator, flowmeters en apparatuur worden onmiddellijk gecontroleerd.

Patiënten zullen worden gecontroleerd door middel van niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en elektrocardiogram voorafgaand aan de inductie van anesthesie.

Inbrengen van 20 G-canule in de bovenste extremiteit. Pre-inductiehartslag (HR), systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP) en gemiddelde arteriële druk (MAP) worden geregistreerd als basiswaarden.

Inductie van anesthesie voor alle deelnemende patiënten wordt gedaan met 2 μg/kg fentanyl, 1,5 - 2 mg/kg propofol. Endotracheale intubatie wordt vergemakkelijkt door 0,15 mg/kg cis-atracurium. De anesthesie wordt gehandhaafd door 1 - 1,5 minimale alveolaire concentratie (MAC) isofluraan in een 50% zuurstof/luchtmengsel en 0,03 mg/kg cis-atracurium elke 40 minuten.

Het standaard peri-operatieve intraveneuze analgesieprotocol omvatte paracetamol 1 g, diclofenacnatrium 75 mg. Analgetica zullen worden aangevuld met fentanyl 1 μg/kg als de hemodynamiek (bloeddruk en hartslag) van de patiënt toenam na uitsluiting van lichte anesthesie.

De patiënten worden willekeurig ingedeeld in 2 groepen met behulp van een randomisatie-computerprogramma.

Alle blokken werden uitgevoerd onder sedatie en analgesie en vóór inductie van algemene anesthesie. Na routinematige monitoring en premedicatie worden de patiënten in zittende positie geplaatst. ESPB werd uitgevoerd onder echografische begeleiding met behulp van een lineaire 6 megahertz (MHz) ultrasone sonde (SonositeR, Inc. VERENIGDE STATEN VAN AMERIKA). De lineaire ultrasone transducer werd in een longitudinale parasagittale oriëntatie geplaatst, 3 cm lateraal van het processus spinosus T8. De spieren van de erector spinae werden geïdentificeerd aan de oppervlakte van de punt van de processus transversus T8. De huid van de patiënt wordt verdoofd met 3 ml lidocaïne 2%. Een 21-gauge naald van 10 cm werd ingebracht met behulp van een in-plane superieur-naar-inferieur benadering. De punt van de naald werd in het fasciale vlak op het diepe (anterieure) aspect van de erector spinae-spier geplaatst. De locatie van de naaldpunt werd bevestigd door zichtbare vloeistofverspreiding die de erector spinae-spier optilde van de benige schaduw van het transversale proces op echografische beeldvorming. Er werd in totaal 20 ml bupivacaïne 0,375% geïnjecteerd.

Follow-up van vitale functies (hartslag van de patiënt, niet-invasieve bloeddruk, zuurstofverzadiging) tijdens de operatie om de 15 minuten.

Aan het einde van de operatie wordt een omkering van de spierverslapper uitgevoerd met behulp van neostigmine (0,04 mg/kg) en atropine (0,01 mg/kg). Na extubatie worden alle patiënten overgebracht naar de post anesthesia care unit (PACU). Lokale anesthesie werd niet toegepast op wonden of intraperitoneaal verneveld.

Postoperatieve analgesie zal worden gegeven door middel van intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (IVPCA). De Numeric Rating Scale (NRS) werd gebruikt om postoperatieve pijn te evalueren.

Numerieke beoordelingsschaal:

De NRS is een gesegmenteerde numerieke versie van de visuele analoge schaal (VAS) waarin een respondent een geheel getal selecteert (0-10 gehele getallen) dat de intensiteit van zijn/haar pijn het beste weergeeft. Het wordt beschouwd als een eendimensionale maat voor pijnintensiteit bij volwassenen. De 11-punts numerieke schaal loopt van '0' dat staat voor het ene pijnpunt ("geen pijn") tot '10' voor het andere pijnpunt ("pijn zo erg als deelnemers zich kunnen voorstellen" of "ergst denkbare pijn"). Veranderingen in NRS in rust en bij beweging werden met tussenpozen geregistreerd.

Zodra pijn wordt uitgedrukt door de patiënt of als de NRS ≥ 4 is, drukt de patiënt op een knop en wordt de IVPCA-pomp geprogrammeerd om een ​​bolusdosis van 1 ml af te geven met een uitsluitingsinterval van 15 minuten en is achtergrondinfusie niet toegestaan. Elke 1 ml IVPCA-oplossing bevat 10 mg meperidine.

Alle patiënten zullen bij baseline en tijdens de operatie worden gevolgd en beoordeeld op vitale functies (hartslag van de patiënt, niet-invasieve arteriële bloeddruk, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging). Postoperatief worden ze gecontroleerd op vitale functies en de NRS-score na 1 uur, 2 uur, 4 uur, 6 uur, 8 uur, 12 uur en 24 uur. Ook zullen de tijd tot het eerste verzoek om analgesie en het totale meperidineverbruik in de 24 uur na de operatie worden gecontroleerd.

Statistische analyse:

De statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van een Statistical Package for the Social Sciences SPSS® versie 22 (SPSS Inc., Chicago, VS) voor het Windows-besturingssysteem.

Beschrijvende gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor continue variabelen, mediaan en interkwartielbereik voor ordinale variabelen, en aantal en/of percentages (%) voor discrete variabelen.

Onafhankelijke steekproeven student T-test zal worden gebruikt om continue variabelen tussen groepen te analyseren. One-way ANOVA zal worden gebruikt om de parametrische follow-upgegevens binnen dezelfde groep te analyseren. Discrete (categorische) variabelen worden geanalyseerd met behulp van de Chi-kwadraat. Het niveau van statistische significantie wordt beschouwd als p<0,05.

De statistische resultaten zullen worden gepresenteerd in de vorm van tabellen en grafieken met behulp van het programma "Microsoft Office Excel® 2010".

Ethische overweging:

1. De studieprocedures zullen in overeenstemming zijn met de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki over experimenten met mensen.
2. Schriftelijke toestemming zal van alle patiënten worden verkregen na volledige uitleg van de gevaren en voordelen van de managementprocedures die voor elke patiënt zullen worden uitgevoerd voordat ze bij het onderzoek worden betrokken.
3. Bupivacaïne (geneesmiddel gebruikt in de studie) is al goedgekeurd door de Egyptian Drug Authority (EDA), op de markt gebracht en gebruikt in de klinische praktijk; ze hebben geen extra schadelijke effecten.
4. Patiënten hebben het recht om deelname te weigeren zonder dat dit gevolgen heeft voor de medische zorg die hen wordt geboden.
5. Patiënten hebben het recht om zich op elk moment en zonder opgaaf van redenen terug te trekken uit het onderzoek en dit heeft geen invloed op de medische zorg die hen wordt geboden.
6. De vertrouwelijkheid van alle gegevens en testresultaten van de gehele onderzoekspopulatie zal worden bewaard.
7. Als de blokkade faalt, zal er een alternatief plan klaar staan ​​en zal de patiënt uitgesloten worden van de studie.